殷 明

支气管镜检查是呼吸道疾病诊疗的重要方法，具有侵袭性和有创性。支气管镜检查会经过咽喉部、声门等敏感部位，患者易出现呛咳、憋闷、心率血压波动较大等现象，许多患者因耐受性较差，难以配合检查[1-2]。所以选择合适的麻醉方法应用于支气管镜检查具有现实临床意义。瑞芬太尼是一种起效快、作用时间短、镇痛作用强、不良反应小的阿片类镇痛药物，且代谢速度快，在体内无蓄积，广范在无痛纤维支气管镜检查中应用[3-4]。咪唑安定属于苯二氮卓类催眠药物，具有起效快、作用时间短、顺行性记忆缺失等特点，常用于内镜检查麻醉[5-6]。但目前关于两者复合静脉麻醉用于无痛支气管镜检查的研究较少，且均未观察患者检查后应激状况。本文以传统利多卡因局麻为对照，观察瑞芬太尼复合咪唑安定在无痛支气管镜检查中的应用效果及对应激相关指标的影响，旨在为支气管镜检查的麻醉流程、麻醉方案优化提供参考。

资料与方法

一、一般资料

选取2018年7月至2019年7月在我院接受无痛支气管镜检查患者96例，随机分为观察组50例和对照组46例。观察组中，男性31例，女性19例；年龄19～67岁，平均(50.3±16.4)岁；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级[7]：Ⅰ级33例，Ⅱ级17例；纽约心功能分级[8]：Ⅰ级41例，Ⅱ级9例。对照组中，男性31例，女性15例；年龄18～69岁，平均(51.2±16.8)岁；ASA分级：Ⅰ级32例，Ⅱ级14例；心功能分级：Ⅰ级41例，Ⅱ级5例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有均衡性。本研究通过了医院伦理委员会批准。

纳入标准：(1)年龄18岁以上；(2)ASA Ⅰ-Ⅱ级；(3)心功能Ⅰ-Ⅱ级；(4)具有气管镜检查指征；(5)患者对本项目充分知情，并自愿签署病人知情同意书。排除标准：(1)对本项目涉及麻醉药物过敏者；(2)合并严重糖尿病、心脑血管疾病、肝肾功能障碍者；(3)近半年有哮喘大发作者；(4)检查前伴有呼吸系统炎症、呼吸困难者。

二、麻醉方法

两组检查前8 h均禁饮、禁食，入室后开放上肢静脉，经鼻导管给氧(3 L/min)常规监测患者生命体征。对照组：在支气管镜检查前，采用利多卡因进行局麻，将15 ml盐酸利多卡因注射液(河北天成药业股份有限公司，国药准字H13022313)加入超声雾化器，叮嘱患者连续深呼吸10 min，随后于患者咽喉部与鼻部喷洒3次，再行支气管镜检查。检查过程中根据患者具体情况经支气管镜追加利多卡因，追加总量≤400 mg。观察组：在支气管镜检查前，行瑞芬太尼复合咪唑安定静脉麻醉。注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030199)靶控输注(靶浓度：1.0 ng/ml)，0.1 mg/kg咪唑安定注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027)静脉推注，观察患者睫毛反射情况，待其消失后，行支气管镜检查，检查过程中根据患者具体情况静脉追加瑞芬太尼、咪唑安定。

三、观察指标

(1)于麻醉前(T0)、麻醉诱导后(T1)、支气管镜到达声门时(T2)、支气管镜到达隆突时(T3)及检查结束时(T4)，采用MP5多功能监护仪(美国飞利浦)监测患者心率(heart rate, HR)、平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)和血氧饱和度(oxygen saturation, SpO2)水平；(2)于T0和T4时间点，采集患者空腹静脉血4 ml，3 000 rPm离心10 min后，小心吸取上清，采用酶联免疫吸附法检测去甲肾上腺素(noradrenaline, NE)、皮质醇(cortisol, Cor)、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotrophic hormone, ACTH)水平；(3)统计两组麻醉优良率、痛苦记忆率、舒适度及不良反应。麻醉优良率评定标准参见文献[9]。舒适度采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评价，0～10分，分数越高，代表疼痛程度越强，舒适度越低[10]。

四、统计学方法

结 果

一、两组血流动力学指标比较结果

两组T1～T4时间点HR、MAP和SpO2均明显下降(P<0.05)，但观察组T1～T4时间点HR、MAP和SpO2均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组血流动力学指标比较

二、两组应激相关指标比较结果

麻醉前，两组血清NE、Cor、ACTH水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，检查结束后，观察组血清NE、Cor、ACTH水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组应激相关指标比较

三、两组麻醉效果、痛苦记忆及舒适度比较结果

观察组麻醉优良率为90.0%(45/50)，高于对照组的71.7%(33/46)；痛苦记忆率为14.0%(7/50)，低于对照组的45.7%(21/46)，差异均有统计学意义(χ2=9.846，9.882，P<0.05)；观察组舒适度VAS评分为(3.1±0.5)分，低于对照组的(4.0±0.7)分，差异有统计学意义(t=7.217，P<0.05)。

四、两组不良反应比较结果

观察组不良反应发生率为6.0%(3/50，包括体动1例、呛咳2例)，低于对照组的21.7%(10/46，包括憋气1例、恶心呕吐2例、体动3例、呛咳4例)，差异有统计学意义(χ2=4.360，P<0.05)。

讨 论

纤维支气管镜检查具有侵入性，会引起呼吸道损伤，导致患者血流动力学波动明显[11]。麻醉方案的选择是决定纤维支气管镜检查能否顺利进行的关键。超声雾化吸入局部麻醉是传统纤维支气管镜检查麻醉方法，该方法能一定程度减轻患者不适感，但操作过程中患者鼻咽部受到的牵拉、刺激，仍会引起患者紧张、恐惧情绪，出现疼痛、呛咳等现象，使患者依从性下降[12-14]。

无痛支气管镜检查是指患者在不知晓状态下接受检查，要求在检查前选择合适的麻醉药物，确保麻醉效果，减轻患者痛苦感及生理心理不适症状[15]。瑞芬太尼是一种新型阿片受体激动剂，在血液及组织中水解迅速，所以起效快、作用时间短，是应用于短小手术的理想麻醉药物[16]。另外，瑞芬太尼分布半衰期1 min，消除半衰期6 min，且与给药时间、剂量无关，即时反复给药或长时间给药均不会影响其代谢速度，故不会在体内蓄积[17-18]。咪唑安定即咪达唑仑，是一种镇静药物，具有催眠、抗惊厥、抗焦虑、肌肉松弛等作用，起效快，持续时间短，并具有顺行性记忆缺失性，常与阿片类药物联合使用，共同发挥催眠效应，提高麻醉效果[19-21]。但国内关于咪唑安定与瑞芬太尼联合应用于支气管镜检查的报道较少。

本文两组支气管镜检查过程中HR、MAP及SpO2均明显下降，但观察组T1～T4时间点HR、MAP和SpO2均明显高于对照组，观察组麻醉优良率明显高于对照组，痛苦记忆率、VAS评分、不良反应发生率明显低于对照组，提示瑞芬太尼复合咪唑安定能有效减少检查过程中血流动力学波动，提高麻醉效果及舒适度，减少痛苦记忆率及憋气、呛咳、恶心呕吐等不良反应，与咪唑安定联合其他阿片类药物应用效果相似。如雒志明等[22]针对66例支气管镜检查患者采用芬太尼联合咪达唑仑静脉麻醉，结果发现，相对于传统局麻，患者耐受性较强，生命体征波动幅度较小，认为芬太尼联合咪达唑仑镇痛镇静效果好，适合于无痛支气管镜检查。刘红艳等[23]研究中将患者随机分为2组，对照组采用利多卡因局麻，镇静组在对照组基础上联合舒芬太尼+咪达唑仑，结果显示镇静组VAS评分、术中咳嗽发生率明显较低，术后遗忘率较高，认为该方法舒适度和安全性均较高。国外早期研究也持类似观点。由此可见，无痛支气管镜检查相对于传统利多卡因雾化局麻，可有效减轻患者痛苦，增强患者耐受性，并具有良好安全性。

支气管镜检查作为一个强烈应激源会使机体产生大量消耗，引起交感肾上腺髓质及交感-肾素-血管紧张素系统兴奋，释放NE、Cor、ACTH。为了进一步探讨瑞芬太尼复合咪唑安定的作用效果，本文对应激相关指标进行检测，结果发现，检查完成后观察组血清NE、Cor、ACTH水平均明显低于对照组，提示瑞芬太尼复合咪唑安定能有效减轻患者应激反应，分析原因可能与瑞芬太尼复合咪唑安定良好麻醉效果有关，患者在睡眠状态下接受检查，可避免强烈的生理不适及心理不适，进而使应激反应激活受限，控制NE、Cor、ACTH等激素水平的上调，这与部分研究结论有一致性。

综上所述，瑞芬太尼复合咪唑安定应用于无痛支气管镜检查，达到了“无痛”、“舒适”等目的，且可减少血流动力学波动范围及应激反应，安全性较高，值得临床推广。