王 琴 张庭秀 马李杰 肖贞良

肺癌是起源于支气管腺体或黏膜的一种恶性肿瘤，世界卫生组织已宣布，在各类恶性肿瘤中，肺癌是导致男性死亡的首要原因，并且在女性死亡原因中也位居第二位[1-2]。目前，肺癌具有高发病率、高复发率及高病死率等特点。因此，每位呼吸病学者应该争取做到早期、快速、准确地诊断肺癌。CT引导下经皮肺穿刺活检术是目前临床广泛应用的辅助手段，它可为临床提供组织病理学依据，既可用于肺内单发和多发的肺结节、肿块、持续性浸润及空洞病灶，也可用于胸膜病变、纵隔和肺门肿块的诊断[2]。我院在CT引导下经皮肺穿刺活检术方面具有丰富经验，为提高临床医生对CT引导下经皮肺穿刺活检术的认识，本文对114例在我院CT引导下行经皮肺穿刺活检术患者的临床资料，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

收集2015年 于西部战区总医院住院治疗，完善胸部CT后均提示肺部有明确病灶，且具有经皮肺穿刺活检术指征的114例患者的临床资料，114例患者中，男性82例，女性32例，男女比例约为2.56︰1。其中男性年龄31～84岁，平均年龄(65.7±11.9)岁；身高149～180 cm，平均身高(162.8±9.2)cm；体重35.5～82 kg，平均体重(59.6±10.4)kg。女性年龄42～89岁，平均年龄(61.3±13.1)岁；身高145～173 cm，平均身高(150.8±28.4)cm；体重42～65 kg，平均体重(50.1±11.5)kg。男性患者中，吸烟者66例，平均吸烟指数793.0±558.4；女性患者中，吸烟者仅2例。整理患者的一般资料、影像学结果、穿刺过程及穿刺结果，出院诊断以病理学结果为依据。

二、仪器与方法

1.仪器与设备：使用仪器与设备包括德国西门子64层螺旋CT(型号：SENSATION 64)，日本 TSK 株式会社 18 G半自动型活检针。

2.穿刺方法: 根据病灶位置确定穿刺体位(俯卧位或侧卧位)，利用CT及定位栅定位准确后，确定穿刺点，进针角度及深度，常规消毒铺巾，2%利多卡因5 ml局部浸润麻醉，附件引导针定位，将18 G穿刺针穿刺到病灶内，CT扫描确认穿刺针位于病灶内部，扣动扳机，取病灶组织1～2条，组织长度大于1 cm，组织用4%多聚甲醛固定，送病理学检查。穿刺后再次行CT扫描，明确有无出血及气胸等并发症。术后嘱患者平卧休息24 h，避免用力，注意穿刺部位有无出血及血肿，若出现胸痛、咯血、发热等立即予以对症处理。

三、判断与指标[3]

1.评判标准：①穿刺成功：穿刺活检获得的标本为1 cm以上组织条，且标本量足以作病理学分析；②确诊：活检结果能够明确提示疾病病理诊断的定义为确诊；③气胸：指X线胸片或胸部CT图像可以辨认的穿刺侧胸膜腔内出现气体；④出血：主要指穿刺结束后即刻扫描发现沿穿刺针道周围新出现的磨玻璃影提示肺内出血，肋膈角比穿刺前变钝提示少量胸腔出血，痰中带血或少量咯血；⑤发热：体温高于37.3 ℃。

2.观察指标：①患者一般资料；②穿刺成功率；③影像学表现；④活检标本病理结果；⑤不同病灶穿刺诊断率；⑥术后并发症发生率。

四、统计学分析

结 果

一、取材成功及并发症结果

114例患者中，103例患者均1次取材成功，11例患者经历2次取材，2次取材。术后11例患者出现气胸，7例患者出现少量咯血及痰中带血，4例患者出现不同程度的胸痛，2例患者出现低热症状；同时出现胸痛合并咯血者2例；以上患者经对症处理后均好转，无严重并发症发生。

二、影像学检查结果

依据胸部CT检查结果，66例患者病灶位于右肺，40例患者病变位于左肺，8例患者病灶位于双肺。其中病灶呈团块影表现者105例，以渗出改变为主者5例，4例以结节影为主要表现。

三、不同病灶穿刺病理结果及诊断构成比较

114例患者均穿刺成功，并取得满意的组织条带，依据组织病理学结果，94例患者明确诊断(94/114)。其中团块影105例，确诊89例；渗出影5例，确诊1例；结节影4例，确诊4例。

94例明确诊断患者中，84例患者证实为恶性肿瘤，原发性恶性肿瘤占81例,其中腺癌47例，鳞癌28例，小细胞癌4例，梭形细胞瘤2例(81/84)，转移癌3例(肝癌肺转移1例，鼻咽癌肺转移1例，乳腺癌肺转移1例)。10例患者根据病理结果诊断为良性病变，其中炎性假瘤4例，肺结核2例，尘肺、霉菌感染、囊性病变及肺炎性病变各1例，见表1。

讨 论

随着低剂量CT的广泛应用，越来越多的肺部结节得以检测，其中直径低于20 mm的结节称为小结节，且结节直径的大小也作为恶性肿瘤的独立危险因素。研究表明，约67.5%～78%的肺部小结节最终诊断为恶性肿瘤，因此，精确的病理诊断是肺部恶性肿瘤诊断的关键[4]。

自从Lazguet等[5]在1972年首次报道经皮肺穿刺活检术后，经皮肺穿刺活检术已被确立为用于肺部病变诊断的一种常用手段，与纤维支气管镜检查相比，经皮肺穿刺活检术因定位精确、创伤小及安全性等特点，更有利于肺外周病变的诊断。而CT引导下的经皮肺穿刺活检术在CT影像重建技术的帮助下，不仅能够获得不同病变部位的病理组织，而且能获得高质量的组织样本用以免疫组织化学分析，使疾病整体诊断率高于90.0%。但位于肋骨、肩胛骨或靠近锁骨下血管等部位的病灶却在不同程度上增加了穿刺的难度，对疾病的确诊率及术后并发症也有一定影响[5-6]。本文结果中，114例患者在CT引导下均穿刺成功，经历1～2次取材后，取材成功率高达100.0%。依据穿刺组织病理学结果，94例患者明确诊断，诊断率约为82.5%，稍低于Wang等[6]文中报道的90.0%，但对以结节影为主要表现的病灶确诊率达100.0%，高于相关文献的报道，提示不同医疗机构间病灶确诊率具有一定差异。但本文结果中，CT引导下经皮肺穿刺活检术对原发性肺癌的诊断率高达96.4%，这一数据与王斌等[7]文献报道中的99.2%接近，均表明CT引导下经皮肺穿刺活检术对原发性肺癌的确诊具有重要价值。

CT引导下经皮肺穿刺活检术在明确肺部病变性质中起着重要作用，已被广大医务工作者和患者所接受，但与其相关的并发症在一定程度上限制了其应用。相关研究表明，出血和气胸是经皮肺穿刺活检术最常见的并发症，但各文献对其发生率的报道不尽相同，报道表明，气胸发生率平均为20.0%左右，出血发生率为7%～30%[8-9]。目前，多种因素均可导致经皮肺穿刺活检术术后并发症的发生。相关文献表明，出血的主要原因与肺部损伤有关，而肺部损伤的发生与病灶大小、病灶深度、穿刺持续时间及病灶周围炎症等有关[8]。气胸是CT引导下经皮肺穿刺活检术术后另一常见的并发症，它的发生与穿刺针大小、穿刺次数、穿刺持续时间、病灶距离胸膜的距离、穿刺角度及有无肺气肿等有关[10]。本研究中，114例患者行经皮肺穿刺活检术术后出血的发生率约为6.1%，气胸发生率约为9.6%，均低于Ohno等[11]文献中报道的发生率。总结分析本文中术后并发症发生率低于相关文献的的原因可能与以下因素有关：首先，本文结果中，103例患者均穿刺1次即穿刺成功，仅11例患者经历2次取材，减少穿刺次数降低了肺部损伤，可能与出血及气胸发生率的降低有关；其次，本文结果中105例患者影像学特征以团块影为主要表现，便于精确定位，减少了肺实质的损伤；再次，相关文献报道[12]，经验丰富的操作者穿刺并发症发生率显著降低，我院经皮肺穿刺活检术由特定技术人员操作，经验丰富，可能与并发症发生率的降低有关。

综上所述，CT引导下经皮肺穿刺活检术具有定位准确、可操作性强、确诊率高等特点，在肺部疾病特别是肺部原发性恶性肿瘤的诊断与鉴别诊断中具有重要价值[13-14]。而穿刺成功的关键在于：穿刺前严格把握穿刺适应症与禁忌症，进行精确定位；严格掌握穿刺点及进针深度，减少穿刺次数，缩短穿刺时间；穿刺后密切监测患者病情变化，及时发现并处理并发症。