刘兰英 庄垂加 潘文谦 黄志强 苏瑟琴 卢明香 程维芬 杨如杏

肱骨外上髁炎是1873年由Rung[1]首次报道，1882年由Morris[2]提出肱骨外上髁炎是经常反手打球引起的伸肌附着处疼痛，发病率为1%～3%。该病好发于特殊工种者，如网球运动员、钳工、水泥工、木工等，该病任何年龄均可发生，但以青壮年常见，尤其男性更多见，多见于右侧，该病是一种比较多见的损伤性慢性疾病，本病主要以肘外侧连及整个前臂疼痛为主要症状，特别在背伸旋转、端推提拉等动作时症状更为剧烈。该病为内翻应力损伤，多数因肘关节反复伸拉、旋后并累及上臂伸肌群引起的，病程较长。肘关节扭伤后若不及时处理和彻底治疗，可引起局部血肿机化，进而引发肌腱及韧带等组织粘连，最终造成顽固性的慢性疼痛，甚至关节功能障碍。本病还具有难于修复和容易复作的特点，对患者的日常生活及工作影响严重。临床中多对症治疗肱骨外上髁炎，现代医学主要应用局部封闭、物理疗法、口服及外用消炎止痛药等非手术治疗，虽取得一定效果，但药物不良作用大，顽固或晚期患者进行手术治疗，但手术以后容易致组织挛缩、功能障碍；中医治疗本病有一定的优势，主要采用针灸(针刺、艾灸、温针、埋线、火针、水针、小针刀、韧针等)及中药内服、外用等方法，但疗效尚欠满意，病情容易反复、发展，因此，寻求有效的治疗方法及相关的近期疗效和远期疗效的研究尤其重要。本研究主要观察分析肌内效贴配合针灸齐刺法治疗肱骨外上髁炎的临床疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年7月—2018年10月就诊于我院针灸科一区门诊及住院处的肱骨外上髁炎患者60例，随机分为观察组与对照组各30例。观察组中男22例，女8例；其中钳工6例，水泥工8例，木工2例，厨师3例，家庭主妇7例，打字员2例，其他2例；年龄22～68岁，平均年龄(30.72±4.52)岁；病程最短1周，最长24个月，平均病程(11.08±0.25)个月。对照组中男25例，女5例；其中钳工5例，水泥工8例，木工2例，厨师2例，家庭主妇8例，打字员3例，网球运动员1例，其他1例；年龄23～65岁，平均年龄(30.13±4.71)岁；病程最短1.5周，最长26个月，平均病程(11.23±0.12)个月。2组一般资料比较，无统计学差异(P>0.05)。

1.2 诊断标准参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中肱骨外上髁炎的诊断标准[3]，特殊的职业，如木工、钳工、水泥工、小提琴手等，有肘关节拉伤史；损伤后肘外侧进展性、持续性疼痛，握力减弱，严重则持物落地，休息后疼痛明显减轻甚至消失；肱骨外上髁压痛明显，可向前臂尺侧或桡侧放射性疼痛；Cozen 试验阳性、Mills 试验阳性；肘部X线摄片未见骨折及脱位征等病变，MRI检查肘关节未见明确韧带断裂和挫伤。

1.3 纳入标准符合上述诊断标准；年龄20～68岁；治疗前1个月内未进行其他治疗；无体质过敏；进入本试验者均签署知情同意书且系自愿参与。

1.4 排除标准骨折或肘关节脱位；肘关节韧带断裂；类风湿性或风湿性关节炎、肘关节局部肿瘤、局部感染或皮肤破损等；颈部神经受到卡压以及外伤等原因所引起的肘关节疼痛者；精神病患者、孕期及哺乳期妇女等特殊人群；合并恶性肿瘤及肾、肝、心等系统严重并发症，或合并有其他严重疾病致衰竭者；不能配合本试验者；使用扶他林相关制剂过敏者。

1.5 治疗方法观察组给予肌内效贴配合针灸齐刺法治疗。①针灸齐刺法：取穴：以阿是穴为主，在肱骨外上髁及周围找到最明显的压痛病灶点，并沿经筋循行的路线在该病灶点上下或左右再寻找压痛点2个，共3个穴位。操作：患者取坐位或者仰卧位，患侧的肘关节呈屈曲90°位置，置于治疗桌上或者床上，充分暴露肘关节，对所选3个穴位用75%酒精棉球常规消毒，采用0.25 mm×40 mm不锈钢针灸针(乐灸牌)，快速刺入明显压痛病灶点皮下，缓慢进针0.8～1.3寸，施于提插、捻转，平补平泻，直到局部有酸麻重胀等针感，再针刺另2个穴位，针刺的方向为朝向第一针压痛点，余操作方法同第一针，留针30 min，其间行针2～3次，每日治疗1次，疗程14 d。②肌内效贴法(美国麦克达威肌效贴，5.0 cm)：在齐刺结束后，嘱咐患者患侧的腕关节处于掌屈位、前臂则旋前位，此时“X”形肌内效贴布的应用目的是减轻患者疼痛症状，“锚”定于中间位置，将位置定于肘部的明显压痛病灶点，“尾”则延伸至两端，之后给予贴合。“Y”形肌内效贴布的应用目的是让患者的肘部局部肌肉得到放松，“锚”定于患者的手背部之掌指关节处，“尾”则沿着前臂的尺侧及桡侧腕伸肌延伸到肱骨外上髁；“I”形肌内效贴布的应用主要对肘关节的固定起重要作用，“锚”定于中间， “尾”则沿着患侧肘关节给予贴合。每天贴布治疗1次，每次贴布治疗持续12 h，疗程14 d。对照组给予局部封闭配合扶他林软膏外用。①局部封闭：取穴：以阿是穴为主，在肱骨外上髁及周围找到最明显的压痛病灶点。操作：患者取坐位或者仰卧位，患侧的肘关节呈屈曲90°位置，置于治疗桌上或者床上，充分暴露肘关节，对所选穴位用75%酒精棉球常规消毒，取5 ml 注射器，将利多卡因注射液(2%)、曲安奈德注射液(1%)各2 ml混合后，沿着明显压痛病灶点快速刺入皮下，缓慢进针0.8～1.3寸，稍作提插、捻转平补平泻手法，患者局部有酸麻重胀等针感，医者手下有阻力感时回抽无血则将药液注入穴位。治疗1次，无效则7 d后再次局部封闭治疗，整个试验中封闭治疗不超过2次。②外用扶他林软膏：局部封闭后次日起，将扶他林软膏(北京诺华制药有限公司生产，国药准字H19990291)1～2 g(1～3 cm膏体)均匀涂抹于患者患肘部皮肤(以明显压痛病灶点为中心)，涂抹软膏的范围约5 cm×5 cm，轻轻运揉之，使扶他林软膏能均匀渗透于皮肤，每日涂3次，疗程14 d。

1.6 疗效评定指标治疗前、治疗14 d后对2组患者相关指标分别进行评定。①肘部疼痛评分：采用视觉模拟量表(Visual analogous scale,VAS)进行评定，该表(VAS)为一长10 cm的直线，两端分别代表不痛(0分)和剧烈疼痛(10分)，让患者在该线作标记以示疼痛的程度(分值越高，表示疼痛越明显)，分别于治疗前及治疗14 d后对疼痛的程度进行评分，并给予记录。②Mayo肘关节功能评分标准(MEPS)：Mayo评分满分为100分，内容如下：疼痛 (疼痛的程度、是否要服止疼药、疼痛是否影响关节活动)45分、关节稳定性(内外翻是否稳定)10分、关节活动范围20分及日常生活自理能力(梳头、吃饭、个人卫生、穿衬衣、穿鞋)25分。优：总分≥90分，良：75～89分，中：60～74分，差：<60分。③临床疗效：参照《中医病证诊断疗效标准》判定[3]。痊愈：未发现明显的自身症状及阳性体征，肘关节活动功能正常，未影响到日常的生活及工作；显效：主要临床症状减轻或消失，肘关节功能活动基本恢复，肘关节略有压痛，能正常参加日常生活、工作及学习；有效：只改善一部分症状与功能活动，肘关节仍有疼痛和活动受限，只能做一些简单的事情；无效：治疗前后对比，在症状、体征及活动上无明显好转。2组患者均随访8个月。

2 结果

2.1 2组患者治疗前、后临床疼痛VAS评分比较2组患者治疗前临床疼痛评分比较，P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。2组患者治疗后疼痛评分下降，P<0.05，差异有统计学意义，且观察组下降明显，2组比较，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 2组患者治疗前后疼痛VAS评分比较 (例，

2.2 2组患者治疗前后Mayo肘关节功能评分(MEPS)比较2组患者治疗前MEPS评分比较，P>0.05，提示具有可比性。2组患者治疗后MEPS评分升高，P<0.05，且观察组上升明显，2组比较，P<0.05。见表2。

表2 2组患者治疗前后Mayo肘关节功能评分(MEPS)比较 (例，

2.3 2组患者治疗后临床效果及复发率比较观察组治疗效果优于对照组，复发率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者临床效果及复发率比较 (例，%)

3 讨论

中医名言：“正气存内，邪不可干”，《黄帝内经·素问·举痛论》云：“劳则耗气”“不妄劳作”，气耗则虚，气虚则血行不调，筋脉不畅，筋骨不利，风寒湿邪则易侵袭致病。本病常因持久性的慢性的劳损，加之风寒湿三邪侵犯局部劳损的筋骨关节，筋经气血闭阻不畅，经气不通，不通则痛致病[4]。《素问·调经论》提出 “病在筋，调之筋”的中医治则；《灵枢·卫气失常》则表明了 “筋部无阴无阳，无左无右，候病所在”的具体治疗方法，故针灸治疗本病以局部压痛点及周围取穴为主。中医针刺在镇痛方面有独到的优势，中外研究[5，6]都验证了普通针刺法具有明显的止痛作用，具有明显提高患者痛觉阈的效果。

西医方面，多数学者研究表明，肱骨外上髁炎的发病机制是有一条细小的血管神经束从肌肉、肌腱发出，于指伸肌总腱的深处穿行，经过肌筋膜或者肌腱筋膜到皮下，而经过肌筋膜或者肌腱筋膜的位置时受到卡压发病[7]。一般情况下肘部的微血管神经束不易受挤压，在长期的频繁的前臂背伸活动劳作时，使肱骨外上髁处的肌腱附着点发生不同程度的累积性损伤，出现局部渗出、水肿、炎症等，波及周围组织，引起一系列的反应使肌腱发生粘连、纤维化、结缔组织增生或者缩窄，便会有一系列卡压的表现，如不同程度的肘关节疼痛、肘关节活动受限、握力下降等[8]。

本课题应用本科室全国名老中医苏稼夫主任医师“以通为用”的观点进行治疗，苏主任认为：“不通”是一切疾病发生和发展的病理因素，而临床治疗当中以“以通为用”为原则是变病理为生理，变“不通”为“通”的治疗疾病的根本大法，强调“通经脉、调气血”的治疗原则，因此，强调针灸治疗疾病的核心应该在“通”。本课题采用肌内效贴配合齐刺法进行治疗以疏通经脉、畅通气血，达“通则不痛”的目的。

针灸治疗中的齐刺法，是中国古代针灸中十二刺法的方法之一，具体是在病变部位的正中深刺一针，然后在该病变部位的上下或左右寻找2个明显的阳性反应点，在此2个阳性反应点再各行针刺一针，三针齐下以达针刺疗效的治疗方法。本方法取穴少，刺激性强，针感明显，覆盖面广，可以起到直达病所，松解粘连，改善循环，解痉止痛的作用。本研究应用齐针法治疗肱骨外上髁炎即根据“以痛为腧”的取穴方法及“不通则痛”的发病机制进行治疗。本研究以阿是穴为主，即在肱骨外上髁及周围找到最明显的压痛病灶点，然后沿经筋循行的路线在该病灶点上下或左右再寻找压痛点2个，共3个穴位，三针齐下，每次操作均施于提插、捻转，平补平泻的手法，直到局部有酸麻重胀等针感为止，增强针感,此方法比单纯针刺法疗效更加显著，更能疏通经络、畅通气血，达到针刺之“通则不痛”的目的。

肌内效贴布是现代康复手段之一，为日本按摩师加懒建造博士所创，是一种带有弹性的超薄透气胶带，有不同的宽度、颜色和弹性，可以根据不同的需要剪切成各种形状，贴在需要治疗的皮肤、肌肉和关节等患处上，它主要有3个方面的功效：①减轻局部炎症反应、缓解疼痛，改善肌肉收缩力；②加速患部的血液和淋巴循环作用，从而减轻水肿；③矫正皮下组织的非正常排序，支持及放松软组织，增加关节的稳定性和活动度。肌内效贴布与传统的外用贴膏或药布比较，极大的减少了皮肤组织过敏的发生，治疗部位的自然活动不受影响。

本研究在齐刺结束后，予肌内效贴布对肘关节进行固定贴合，即可以促进局部炎症的吸收，又可以给予持续的感觉输入，可改善手臂的运动模式，增强关节以及肌肉的运动控制能力，放松和减轻局部软组织、肌肉的张力，减少肌肉疲劳，防止再次劳损的发生。从研究结果可以发现，针灸齐刺法配合肌内效贴的治疗对改善肱骨外上髁炎的患者疼痛程度、关节活动度稳定度及日常生活功能等有明显疗效，临床疗效均明显优于单纯药物治疗组(局部封闭配合扶他林软膏外用)，疗效持续时间长，远期疗效明显，复发率更低，且不具有药物的毒副反应，具有简、便、廉、效等优点，值得在临床上进行推广应用。