饶朗 刘艳 聂建军 阳眉 蔡琦 彭乔

成都市第二人民医院皮肤科610000

患者男，62 岁，因双下肢红斑、脓疱伴四肢关节疼痛2 个月就诊。患者于2个月前无明显诱因双下肢出现红斑、脓疱，皮疹初起于双下肢近踝关节处，为环状暗红色斑片、脓疱，逐渐增多，渐累及双小腿、膝关节，伴掌指关节、跖趾关节疼痛。曾于院外就诊，诊断为湿疹，给予复方甘草酸苷片等口服（具体不详），无明显好转。既往无慢性病及传染病史，起病前无用药史。

体检：双掌指关节、跖趾关节肿胀，无变形或功能受限，其他系统检查未见异常。皮肤科检查（图1A、1B）：双小腿、踝关节、足底可见密集分布的环状红斑、紫癜，压之不退色，表面见针尖至绿豆大小脓疱，疱壁紧张，尼氏征阴性，部分皮损中央消退；双小腿屈侧、足底部分皮损中央破溃，表面未见渗液，可见淡黄色及褐色结痂。

图1 脓疱性血管炎临床表现 1A、1B：双下肢红斑、紫癜、脓疱；1C：治疗后双下肢皮损明显消退

实验室检查：血尿常规及生化指标、免疫球蛋白、抗核抗体检查未见异常。四肢关节X 线示：双手各指指关节及掌指关节间隙不同程度变窄，以末节指间关节间隙变化较明显，关节面部分骨质硬化，局部软组织影部分肿胀。C反应蛋白15.3 mg/L（参考值0 ～6 mg/L，下同），类风湿因子343.3 U/ml（0 ～18 U/ml），抗环瓜氨酸肽抗体1 365.51 RU/ml（0 ～25 RU/ml）。脓液细菌培养：阴性。左小腿皮损组织病理：表皮下多发小脓疱形成，其内中性粒细胞聚集伴坏死，真皮小血管管壁增厚，周围中性粒细胞、淋巴细胞浸润，散在核尘，见图2。

诊断：脓疱性血管炎、类风湿关节炎。……