丁箭

（河南省信阳市潢川县人民医院外科 潢川465150）

痔的发病机制目前尚不完全明确，临床上关于痔的成因有“静脉曲张学说”“肛垫下移学说”等诸多解释[1]。 目前痔的治疗主要分为保守治疗和手术治疗两大手段，传统的混合痔治疗手段为外剥内扎术，该术式的应用具有局限性，患者术后疼痛明显，身体机能恢复缓慢，多伴肛管狭窄、肛门失禁等不良情况[2]。 随着医学技术水平及医用仪器的不断发展完善，吻合器痔上黏膜环切术（PPH）的出现使得混合痔的治疗得到了突破，该术式较传统外剥内扎术具有微创、术后恢复快等优势，但随着该术式在临床的广泛应用，其缺点也不断显露。 基于此，本研究对我院收治的混合痔患者施以改良PPH 术治疗，旨在观察改良手术治疗混合痔的疗效。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年1月～2016年3月收治的混合痔患者60例，根据实施手术方法不同分为观察组及对照组，各30例。 观察组男18例，女12例；年龄21～65岁，平均（42.21±12.42）岁；病程2个月～5年，平均（3.51±1.51）年。对照组男17例，女13例；年龄20～65岁，平均（41.41±12.11）岁；病程3个月～5年，平均（3.41±1.48）年。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准 纳入标准： 符合中华医学会制定《痔临床诊疗指南（2006版）》[3]中混合痔相关诊断标准；患者及家属对本研究知情同意。 排除标准：合并直肠息肉、肛裂、肛瘘、肛周皮赘、恶性直肠疾病；合并脏器功能衰竭；合并血液系统疾病；合并严重意识障碍；对手术无法耐受。 本研究经我院医学伦理委员会批准后执行。

1.3 手术方法 两组术前予以常规检查， 术前6h禁饮，术前24h 禁食，并实施常规肠道准备。对照组行外剥内扎术：骶管内阻滞麻醉后，取俯卧折刀位，常规消毒铺巾，对直肠管及会阴区消毒，双手食指及中指实施扩肛，将外痔分离直至齿线上缘约0.5cm，利用止血钳钳止并缝扎，将痔核切除，术中注意实施止血。观察组行改良痔上黏膜环切术：麻醉方式及卧位同对照组，利用4把组织钳将肛缘皮肤提起，将扩肛器置入并固定，可视直肠黏膜为唇状突起，于直视下由齿状线上缘2cm 处3点方向进针，利用3号可吸收线施以顺时针荷包缝合， 缝合深度直达直肠黏膜下层，针脚相邻，避免漏缝，密度较单荷包缝合高，缝合1周针脚约为10～15针，将预置先分别放置于缝合荷包线的6、9、12点，将吻合器置入，再将上述3点位置的荷包线收紧并打结， 保证收紧后的直肠黏膜呈伞面， 使用勾线器将荷包线及预置线由吻合器内拉紧，将肛缘的组织钳松开，并对预置线进行牵拉直至直肠黏膜呈现降落伞状， 根据患者混合痔具体情况对外痔痔核进行按压， 以确保最大限度的置入扩张器， 将吻合器收紧并击发， 击发状态约为1min， 后将吻合器打开并取出， 对吻合口仔细检查后，若发现活动性出血，则行8字缝合，若有肛缘皮赘，则将外痔痔核剥除，肛缘皮赘修剪平整，使用止血纱布或吸收性明胶海绵置于直肠内止血。

1.4 观察指标 （1） 观察并比较两组手术相关指标，包括手术时间、术中失血量、愈合时间、住院时间等，利用视觉模拟评分（VAS）评价患者术后疼痛情况，分值为0～10分，分值越高疼痛越严重[4]。（2）比较两组术后肛门失禁、肛门水肿、尿潴留等并发症发生情况。（3）术后1年随访，比较两组复发率。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 两组手术时间比较无显著性差异（P＞0.05）；观察组术中失血量、术后3dVAS 疼痛评分、愈合时间、住院时间均优于对照组（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

住院时间（d）对照组研究组组别 n 手术时间（min）术中失血量（ml）VAS 疼痛评分（分）愈合时间（d）30305.2±1.422.4±4.621.9±4.10.444＞0.0521.4±4.514.6±4.16.118＜0.053.1±1.1 tP 6.460＜0.0517.2±3.112.4±2.17.022＜0.058.2±2.75.1±1.15.824＜0.05

2.2 两组术后并发症发生情况及复发率比较 观察组术后并发症发生率及复发率均低于对照组（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组术后并发症发生情况及复发率比较[例（%）]

3 讨论

目前，临床上关于痔的形成主要有两种认识，一种认为痔是因肛管皮下或直肠末端静脉丛发生淤血、曲张或病理性迂曲导致；另一种认为痔是因肛垫出现肥大、水肿、松弛、下移时并发静脉曲张导致的疾病。而临床上常将两种说法相互补充并相互联系，此外还考虑痔的发生、发展同患者日常饮食、不良习惯等相关。

针对混合痔常施以手术治疗，传统的混合痔治疗手术方式主要为外剥内扎术。 术中对痔核虽无法清晰分辨，但患者病变严重部位基本处于3、7、11点三个主痔区，因此进行剥离结扎部位一般以上述三点位置为主。 然而在实际临床操作过程中应根据患者痔核的具体情况灵活切除，将主要的痔核结扎并切除后再处理其他病变部位[5]。 在进行传统外剥内扎术时需注意以下几点：术中作切口时应做到宁长勿短、宁窄勿宽的原则，以避免术后出现肛门狭窄、水肿等并发症；结扎时应做到不同大小、不同位置、不同深度、不同平面[6]。 因此传统的外剥内扎术对手术人员的专业性及临床经验要求较高， 诸多患者在术后常因切口不适、结扎方式不合理等因素出现肛门狭窄、水肿、尿潴留等并发症，严重影响患者手术效果[7]。 本研究结果显示，两组手术用时比较无统计学差异，而观察组术中失血量、术后愈合时间、住院时间等均明显优于对照组，观察组术后肛门狭窄、水肿、尿潴留等并发症及术后1年后复发率均低于对照组，这与宋默[8]等研究结果一致，均提示实施改良PPH 手术治疗混合痔的临床疗效较传统外剥内扎术好，患者并发症少，术后复发率低。 原因在于改良PPH 采用的缝合方式属于新型降落伞缝合，该缝合方式的针脚紧密，术中将牵引线预置，保证最大限度牵拉，能够确保直肠黏膜进入吻合器的全面性；此外缝合视野宽阔，保证在同一平面实施荷包缝合，确保黏膜切除均匀性； 根据患者具体痔核情况在对吻合器实施收紧的同时将严重脱垂痔核按压进肛内，确保提升效果，有效降低术后复发风险；荷包缝合深度直至黏膜下层，缝合均匀，间距小，有效避免黏膜形成褶皱，降低术后疼痛感，减少术后肛门坠胀、吻合口狭窄等并发症发生[9～10]。 综上所述，改良PPH 手术治疗混合痔临床疗效显著优于外剥内扎术， 患者术中出血量少、术后并发症少、手术创伤小、恢复快，可有效降低术后复发风险。