张闯 张夏梦 梅雪峰 田英 赵娟 陈岚 夏雨果 曾文彤#

（1成都中医药大学附属医院 四川成都610072；2成都中医药大学护理学院2018级研究生 四川成都610075）

输尿管支架管的临床应用是从1978年开始的[1]，随着微创技术的发展，输尿管支架管在泌尿外科疾病诊疗中的作用日益重要。 输尿管支架管具有良好的支架和内引流作用，可解除梗阻，维持尿液的引流，预防及减轻输尿管瘢痕狭窄，促进组织修复，降低尿漏的发生率，扩张输尿管管腔，辅助手术等[2～4]。现阶段，临床上基本是在膀胱镜的辅助下拔除输尿管支架管，此种拔管方式通常具有较明显的疼痛感，尤其是对于男性患者。 因此临床上常需使用局麻甚至全麻来帮助患者减轻拔管带来的疼痛感，并且易造成尿道黏膜、组织的损伤，增加出血和感染的风险[5]。 本研究探讨使用输尿管硬镜拔除输尿管支架管对男性患者术中疼痛的影响。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月～2019年9月于我院门诊留置输尿管支架管的男性患者120例为研究对象，患者年龄22～68岁，平均（47.10±11.46）岁。 采用随机数字表法分为试验组与对照组，各60例。 试验组平均年龄（47.28±11.67）岁，留置单侧输尿管支架管患者29例， 双侧输尿管支架管患者31例。 对照组平均年龄（46.92±11.35）岁，留置单侧输尿管支架管患者28例， 双侧输尿管支架管患者32例。 两组一般资料比较， 差异无统计学意义（P=0.860）。 患者对研究内容知情并签署知情同意书。

1.2 拔管方法 试验组在输尿管硬镜下拔除输尿管支架管， 对照组在膀胱镜下拔除输尿管支架管。两组均在门诊手术室由同一医师操作完成，患者取截石位，消毒铺巾完成后均接受尿道内奥布卡因凝胶表面浸润麻醉，试验组选择819.8Fr 输尿管硬镜，对照组选择Wolf 19.5Fr 膀胱硬镜，自尿道外口直视下进镜，至膀胱内选用异物钳钳夹拔除输尿管支架管。 操作过程中要求动作轻柔、避免暴力操作。

1.3 观察指标 （1）拔除输尿管支架管用时；（2）疼痛评分， 在拔管操作结束后， 使用视觉模拟评分法（VAS） 评估患者术中疼痛程度：0分代表无痛，1～3分代表轻度疼痛，4～7分代表中度疼痛，8～10分代表重度疼痛。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS24.0统计学软件分析。 计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组拔管时间比较 两组患者均完成拔管，试验组拔管平均用时为（1.50±0.62）min， 与对照组的（1.50±0.60）min 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组疼痛评分比较 试验组轻、中度疼痛患者比例为96.67%，显著高于对照组的36.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组重度疼痛患者比例为0.33%，显著低于对照组的63.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组平均疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组疼痛评分比较（±s）

表1 两组疼痛评分比较（±s）

组别 n 分度[例（%）]轻度 中度 重度平均疼痛评分（分）试验组对照组P 606028（46.67）0（0.00）＜0.0530（50.00）22（36.67）＜0.052（0.33）38（63.33）＜0.054.25±1.707.87±1.43＜0.05

3 讨论

流行病学资料显示， 泌尿系统结石是临床常见病，8%左右的人在其一生中至少会患一次泌尿系统结石， 而曾患过结石病的患者再次发生结石的概率高达30%， 其中有25%左右的患者需要行手术治疗。我国作为世界三大结石高发区之一，泌尿系结石的发病率仍在逐年上升。 随着科学技术的发展，目前治疗结石的手术方式已逐渐被微创手术所取代。由于微创手术已基本取代外科开放手术，输尿管支架管也成为了泌尿外科疾病治疗过程中不可或缺的一项器材。 输尿管支架管质地柔软，具有一定弹性，同时可以弯曲，在泌尿外科内镜手术中普遍使用，可以起到内支撑以及内引流的作用，从而有效地解除患者尿路梗阻，降低手术引起的漏尿及感染发生率。

输尿管支架管作为重要的诊疗工具之一，发挥了良好的作用。 但作为一种异物，其不能长时间留置于体内，在留置一段时间后，需要拔出体外。目前，常规的拔管方法需借助硬性膀胱镜，此种方式会给患者带来较大的痛苦，尤其是男性患者，需借助局麻甚至全麻来减轻疼痛，而且在拔管过程中，会造成尿道黏膜、组织的损伤，增加出血和感染的风险[6]。 有研究表明，当膀胱镜刺激尿道外括约肌时，患者表现出的疼痛感是最强烈的，尿道外括约肌是男性患者疼痛感最强烈的部位[7]。 为了解决这一问题，有人提出了不需要拔管操作的支架管，即生物可降解支架管，但至今尚未发现和找到一种较理想的可降解材料，也无一套可降解支架管进入临床，可降解支架管还无法在临床上广泛应用。 鉴于此，近年来许多学者将目光投向改进、简化拔管方法，这类研究逐渐增多，如徒手牵引线拔管法、磁吸附支架管拔除法、膀胱内或前尿道内牵引线拔管法、软性膀胱镜拔管法以及环套式拔管法等[8]。 以上诸多方法在初步验证中呈现了良好的效果，但因其各自存在的一些问题仍需要继续改进。

近年来，我科尝试在输尿管硬镜下拔除输尿管支架管，取得了较好的临床效果。 在临床实际操作方面，输尿管硬镜与膀胱镜拔除输尿管支架管所用时间差异不显著。 本研究中，输尿管硬镜组平均操作时间为（1.50±0.62）min，与膀胱镜组的（1.50±0.60）min 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 疼痛评分方面，输尿管硬镜组轻、中度疼痛患者的比例显著高于膀胱镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）；输尿管硬镜组重度疼痛患者的比例显著低于膀胱镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）；输尿管硬镜组平均疼痛评分低于膀胱镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明采用输尿管硬镜拔除支架管可以较明显地减轻患者术中的疼痛感， 分析主要原因可能与输尿管直径偏细， 在经过尿道外括约肌时产生的疼痛刺激感偏低有关。 当然本研究仍然存在着较多局限性，在试验对象以及拔管方式的选择方面是非盲的，同时疼痛评分的不确定因素较多， 这些都可能对此次研究结果产生一定影响。

综上所述， 随着输尿管支架管在临床上的应用日益广泛， 围绕拔管方法进行不断地改进和完善具有重大的意义。随着各种技术的创新，已经取得了一定的进展， 如何设计出一种更为理想的支架管及拔管方法尚需后期不断的研究。