杨雅琴，高建宏，高金荣，孙力

(1.廊坊市人民医院 妇科，河北 廊坊 065000； 2.中国人民解放军第四军医大学，陕西 西安 710000)

子宫内膜异位症(EMs)是一类以月经失调、慢性盆腔痛等为主要表现的妇科疾病，病变范围较广且临床症状复杂多样，容易累及卵巢而形成异位囊肿[1]。腹腔镜手术是当前诊断和外科治疗卵巢子宫内膜异位囊肿(OEC)的“金标准”，对育龄期具有生育功能要求者多采取保留生育功能的保守性手术，但术后复发风险较高[2]。促性腺激素释放激素类似物( GnRHa)是目前公认的预防EMs术后复发最有效的药物，可使腹腔镜术后复发率由27.90%降低至12.76%或更低[3]。既往多为使用GnRHa 12周的短期疗法，但后续研究发现12周疗程不足以降低EMs的复发率，有学者提出治疗24周的疗程可能更理想[4]。但GnRHa长时间使用后会造成患者出现低雌激素反应，诱发患者发生围绝经期症状及骨质丢失等副反应，反向添加疗法的提出为降低GnRHa长时间使用出现的副作用提供了解决方案，多在GnRHa使用第4针(12周)左右启动，但目前尚未形成统一的、理想的反向添加疗法方案[5]。本研究以80例接受腹腔镜保守手术治疗的OEC患者为研究对象，尝试在术后使用GnRHa治疗的第6周时启动反向添加疗法，并与GnRHa使用第4针时启动反向添加疗法进行比较，观察在GnRHa使用第6周时启动反向添加疗法的治疗效果及对患者围绝经期症状的影响，同时多点监测骨密度(BMD)及骨代谢标志物变化，探讨最佳反向添加疗法启动时机及其抗骨质丢失的效果，为EMs患者术后合理使用GnRHa提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2017年1月接受腹腔镜保留生育功能手术治疗的OEC患者80例。纳入标准：(1)术前具有盆腔疼痛(痛经、非经期盆腔痛、性交痛等)、月经异常、盆腔包块等症状；(2)经超声、CT或MRI等检查发现卵巢单侧或双侧附件区域内直径≥4 cm的囊性肿块，妇科检查可扪及活动度较差的盆腔内肿物，经术后病理证实为OEC，美国生育学会(american fertility society，r-AFS)修正分期为Ⅲ～Ⅳ期；(3)年龄20～45岁；(4)术前6个月内无雌激素类药物、GnRHa及影响骨矿物质代谢药物治疗史，未留置曼月乐宫内节育器；(5)术后6个月内无妊娠计划。排除标准：(1)具有乳腺癌、子宫内膜癌等其他性激素依赖性疾病病史者，(2)具有不明原因性子宫出血、血栓栓塞病史者，(3)具有甲状腺、甲状旁腺、糖尿病及自身免疫性疾病病史者，(4)具有骨质疏松、骨折及代谢性骨病病史者，(5)合并卵巢早衰、卵巢肿瘤、多囊卵巢综合征及卵巢手术史者，(6)具有恶性肿瘤病史者，(7)合并心、脑、肝及肾等重要脏器功能障碍者，(8)既往精神疾病史者，(9)本研究药物或药物成分过敏、或过敏性体质者。患者按随机数字表法分为常规组与实验组，每组40例。所有患者均自愿知情并签署知情同意书，研究获得医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

2组患者均在月经周期第7～10天，由同一组麻醉医师、手术医师实施腹腔镜下保留患者的生育功能手术，80例患者均顺利完成手术，无严重围手术期并发症。2组患者均在术后恢复月经第1～5天，皮下注射GnRha(注射用醋酸亮丙瑞林微球，上海丽珠制药有限公司，规格3.75 mg/瓶，国药准字H20093852)，3.75 mg/次，每4周(28 d)注射1次、共6次。常规组患者在首次使用GnRha满6周时，立即启动反向添加治疗，反向添加方案为戊酸雌二醇片(拜耳医药保健有限公司广州分公司，1 mg/片，国药准字J20171038)1 mg/次，1次/d，口服至疗程结束，共24周；实验组患者于第4次(12周)使用GnRha时启动反向添加疗法，反向添加方案同常规组。

1.3 观察指标

1.3.1治疗效果 治疗结束后比较2组患者的治疗效果。治愈：痛经、非经期盆腔痛、性交痛等疼痛症状完全消失，盆腔触痛结节和触痛感消失；有效：疼痛症状缓解，盆腔触痛结节缩小，且触痛感减轻；无效：未达上述标准。

1.3.2血清雌二醇(E2) 于治疗前(卵泡期)及治疗第4周、8周、12周、16周、20周、24周、月经复潮后共8个时点采集空腹静脉血3 mL，3 000 r/min离心5 min分离血清，采用电化学发光法测定E2水平。

1.3.3低雌激素症状及女性绝经期自测表(Kupperman改良)评分 记录用药期间2组患者低雌激素症状(包括潮热出汗、情绪波动、失眠、乏力、骨痛等13项围绝经期症状)，记录治疗前、治疗第4、12及24周时的女性绝经期自测表(Kupperman改良)评分，单项指标按无、轻、中及重度以0～3分4级评分，得分越高则症状越重。

1.3.4骨代谢标志物检测 治疗前(卵泡期)及治疗第4周、12周、24周、停药后6个月共5个时点采集空腹静脉血2 mL，采用电化学发光法(ELCIA)测定血清β-胶原特殊序列(β-CTX)和Ⅰ型前胶原N-端前肽(PINP)水平。成年女性β-CTX正常参考值为100.0～650.0 ng/L，PINP为16.0～55.0 μg/L。

1.3.5骨密度检查 治疗前(卵泡期)及治疗第12周、24周、停药后6个月共4个时点，采用双能X线骨密度仪(DXA)测定腰椎(L2～4)及股骨颈BMD，计算骨丢失率=(用药前BMD-末次BMD)/用药前BMD×100%。

1.3.6术后随访 术后定期接受门诊复查，每3个月复诊1次，统计复发情况。复发标准：(1)再发周期性、渐进性盆腹腔疼痛，疼痛达到治疗前水平甚至更重；(2)月经复潮后超声检查提示EMs病灶。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

2组患者年龄、囊肿直径、r-AFS分期及主要症状比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general information between two groups

2.2 治疗效果

常规组患者治疗后34例治愈，4例有效，2例无效，总有效率95.00%(38/40)；实验组患者36例治愈，3例有效，1例无效，总有效率97.50%(39/40)。2组治疗效果比较差异无统计学意义(χ2=0.312，P=0.577)。停药后随访12个月，常规组患者治愈患者中2例复发，复发率5.88%(2/34)；实验组患者复发率1例复发，复发率2.78%(1/36)。组间复发率比较，差异无统计学意义(χ2=0.411，P=0.522)。

2.3 血清E2水平

结果显示，2组患者治疗前血清E2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗第4～24周时2组患者血清E2水平均低于治疗前(P<0.05)，常规组患者治疗第8周时回升，实验组第16周时回升，治疗第8、12周时常规组血清E2水平高于实验组(P<0.05)；2组患者月经复潮后血清E2水平恢复到治疗前水平(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者不同时间点血清E2水平比较Tab.2 Comparison of changes in serum E2 levels between two groups at different time

2.4 低雌激素症状发生率及改良Kupperman评分

如表3结果显示，治疗期间，常规组潮热出汗、失眠、情绪波动、乏力及骨痛等累计发生率低于实验组(P<0.05)。2组患者治疗前改良Kupperman评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患者改良Kupperman评分高于治疗前(P<0.05)，但治疗第24周均有所下降；治疗后第12、24周时常规组低于实验组(P<0.05)。见表4。

表3 2组患者低雌激素症状发生率比较Tab.3 Incidence of low estrogen symptoms between two groups

表4 2组患者改良Kupperman评分比较Tab.4 Comparison of modified Kupperman scores between two groups

2.5 血清β-CTX、PINP水平

结果显示，2组患者治疗前血清β-CTX、PINP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗第4周、12周、24周及停药6个月时2组患者血清β-CTX、PINP水平均高于治疗前(P<0.05)；治疗第12周、24周及停药6个月时常规组血清β-CTX、PINP水平低于实验组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者不同时间点血清β-CTX及PINP水平比较Tab.5 Comparison of bone metabolism marker levels between two groups at different time

2.6 腰椎及股骨颈BMD

结果显示，2组患者治疗前腰椎及股骨颈BMD比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者腰椎BMD在治疗第12周起低于治疗前(P<0.05)，股骨颈BMD在第24周低于治疗前(P<0.05)，停药6个月均有所回升，但低于治疗前(P<0.05)。治疗第12周、24周及停药6个月时，常规组患者腰椎BMD高于实验组，治疗第24周及停药6个月时股骨颈BMD高于实验组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 治疗前后2组患者不同时间点BMD比较Tab.6 Comparison of BMD between two groups at different time

3 讨论

OEC属于激素依赖性疾病，且具有侵袭、浸润、转移和复发等恶性生物学行为特征，腹腔镜保守性手术难以清除微小或隐匿性病灶，术后复发风险较高[5]。为巩固手术效果、降低术后复发率，OEC腹腔镜保守性手术后需辅助用药，以抑制残存、微小病灶，促进其萎缩、退化和吸收。GnRHa是一种人工合成十肽，其主要通过刺激垂体而抑制卵巢合成和释放雌激素，E2水平急剧降低至绝经期水平，形成“假绝经”现象，从而发挥治疗效果[6]。由于GnRHa无法通过调节剂量而缓解其所致低雌激素状态，因此，国内外主张24周GnRHa疗程并配合反向添加疗法辅助治疗EMs。但长期低雌激素状态可引起患者情绪波动、性欲减退、失眠、乏力、潮热等一系列类围绝经期症状，还可引起骨质丢失甚至诱发女性骨质疏松，增加骨折风险[7]。因此，如何维持GnRHa治疗效果，同时最大限度地削弱或消除GnRHa副反应值得探究，调节反向添加疗法的启动时机可能是有效的干预途径。

目前，临床普遍在GnRHa注射第4针时开始启动反向添加疗法，但患者对低雌激素症状的耐受能力存在明显个体差异，反向启动时机仍值得探讨。临床研究显示，GnRHa联合反向添加疗法3个月左右即有明显的骨密度下降，骨量丢失可达4.9%，约20%的患者出现骨痛症状[8]。临床实践显示，部分患者在GnRHa用药1次(4周)后即有潮热出汗、失眠及乏力等症状出现，用药3次(8～12周)后即有不耐受围绝经期症状病例，影响患者的用药耐受性[9]。本研究尝试在GnRHa使用满6周起启动反向添加疗法，该阶段血清E2水平已经降低至绝经期水平，且已然维持4～6周左右，此时启动反向添加疗法不仅可维持GnRHa的抗复发效果，还可缓解围绝经期症状。本研究结果显示，常规组GnRHa使用满6周启动反向添加疗法后，8～12周时测得血清E2水平明显高于实验组，但仍处于治疗阈值窗口内。证实GnRHa用药4周后血清E2水平均可达到绝经期水平。本研究中，2组患者4周后改良Kupperman评分即较治疗前升高，且12周时进一步升高(P<0.05)，提示GnRHa用药4周后即可出现明显围绝经期症状，且随着GnRHa疗程的延长可进一步加重。但本研究中，治疗12周、24周时常规组的改良Kupperman评分均低于实验组(P<0.05)，24周时常规组累计潮热出汗、失眠、情绪波动、乏力及骨痛发生率明显低于实验组(P<0.05)。可见提前启动反向添加疗法能够上调E2水平至治疗窗口阈值内，并可减少GnRHa所致围绝经期症状。疗效评价显示，常规组、实验组有效率分别为95.00%、97.50%，组间比较差异无统计学意义(P<0.05)，随访12个月常规组的复发率亦未较对照组升高(P>0.05)，这与王景等[10]报道基本一致。提示反向添加治疗的启动时机可能对近期疗效及疾病复发影响不大。

因此，同时GnRHa使用后由于血E2水平急剧降低，一方面可抑制甲状旁腺激素(PTH)的分泌而影响钙吸收，另一方面可导致破骨细胞过度激活，进而影响骨代谢，引起骨质丢失，而BMD降低而诱发骨质疏松[11]。文献报道显示，GnRHa用药12周时患者已经开始出现BMD下降，且随着疗程推移呈持续降低趋势，用药24周时BMD降低率可达4.4%～11.8%，虽然停药后可逐步回升，但停药后12个月仍明显低于治疗前[12-13]。理论角度而言，缩短GnRHa疗程或可减少副反应，而循证医学研究表明，12周GnRHa疗程对复发率的影响并不大，24周疗程方可有效降低OEC术后复发风险，但超过12周疗程对BMD的影响较大[14]。本研究中，2组患者用药12周时腰椎BMD已降低，股骨BMD则在用药24周时下降，虽然停药6个月后均有所回升，但仍未恢复至用药前水平，这与上述报道相符。本研究结果还显示，常规组患者12周、24周及停药后腰椎BMD高于实验组，24周及停药后股骨BMD高于实验组(P<0.05)。提示提前启动反向添加疗法有利于减少GnRHa所致骨质丢失。李博等[15]在GnRH抑制剂第2次注射(8周)时即启动反向添加治疗配合钙剂，疗效满意且充分保护了患者的骨质，减少了BMD丢失，这与本研究结论基本一致。但BMD的变化周期相对较长，难以准确反应短期内骨代谢变化。早期研究发现，GnRHa可直接影响骨重建，部分患者在GnRHa用药1个月后即表现出骨代谢指标变化，但1年后仍未见BMD明显变化，认为BMD监测对长期使用GnRHa治疗的致骨质疏松风险不完全可靠，建议行骨代谢指标监测[16-17]。β-CTX是骨重建过程中由Ⅰ型胶原降解产生，骨吸收增强时其水平将相应升高，故测定血清β-CTX水平对骨质疏松等疾病的预测、筛查及抗骨吸收治疗效果的评价具有重要意义[18]。PINP是一种骨形成标志物，不受激素影响，且受饮食及昼夜节律影响较小，对骨代谢评价的敏感性较高[19]。目前，较少涉及反向添加疗法及其启动时机对内异症患者GnRha治疗后骨代谢标志物变化的研究。

本研究结果显示，2组患者在治疗前血清β-CTX、PINP均维持在正常范围内，认为EMs疾病本身与骨代谢无明显关联。在GnRHa用药4周时，实验组血清β-CTX、PINP均升高(P<0.05)，证明GnRHa给药后随着E2急剧下降，可刺激破骨细胞活性，而骨质形成并未受到抑制，相反呈代偿性成骨细胞活跃，导致Ⅰ型胶原合成和降解加速，形成β-CTX、PINP水平均升高现象，这与绝经早期女性E2水平降低导致骨吸收和骨形成均增强现象相符，而骨吸收大于骨形成，故可诱发骨质疏松。用药12周、24周，2组患者血清β-CTX、PINP水平均进一步上升(P<0.05)，且治疗24周后实验组PINP均值已超过正常范围的上限，证实GnRHa对骨代谢的影响是长期、连续的过程。邹璐等[20]研究亦显示，中、重度EMs患者行保守性手术后使用GnRHa联合反向添加疗法治疗6周期后，血钙、血磷、成骨标志物碱性磷酸酶水平及腰椎BMD均明显高于单纯GnRHa，认为反向添加疗法可减少GnRHa对骨代谢及BMD的负面影响。但其研究并未区分反向添加疗法启动时机，且检测时间点单一。本研究比较常规组、实验组反向添加疗法不同启动时机时，患者血清β-CTX、PINP水平差异结果显示，在用药第12周、24周及停药6个月时，常规组血清β-CTX、PINP水平低于实验组同期水平，证实提前启动反向添加疗法更有利于抑制骨吸收，削弱了GnRHa对骨代谢的影响。

综上所述，反向添加疗法启动时机并不影响OEC腹腔镜保守术后GnRHa的治疗效果，患者术后1年内复发率也无明显增加。GnRHa满6周启动反向添加疗法可减少GnRHa的情绪波动、性欲减退、失眠、乏力及潮热等围绝经期症状的发生率，削弱其对骨代谢的影响，减少BMD丢失，尤其是对有关节疼痛症状者宜提前启动反向添加疗法。