王子民， 姜德春，刘 琛， 崔晓辉， 褚燕琦，闫素英，邵 晨

0 引言

在临床诊疗过程中，安全、有效、经济、适当地应用药物，最大限度降低用药错误、药源性损害，是提高医疗质量的必要手段，而合理用药的首要条件是医师医嘱的合理性[1]。近年来，随着信息化技术飞速发展，医嘱审核系统逐渐被广大医疗机构应用推广。我院依靠合理用药知识库及医嘱审核规则，建立了医嘱前置审核系统，把干预关口前移至医嘱生成前，有效地提高了医嘱审核的效率与质量。医嘱审核是临床药师的一项基础工作，也是其参与临床合理用药的一种有力手段[2]。本文通过临床药师干预前后的效果比较，为临床合理应用鼻饲药品提供依据。

1 资料与方法

1．1 资料 收集我院2019年1-4月医嘱实时系统鼻饲给药医嘱审核的资料。

1.2 方法

1.2.1 医嘱前置审核系统工作流程 医师开具的医嘱在保存生成时，我院医嘱前置审核系统将在规定时间内对其进行全方位扫描审核，实现医嘱的自动实时审核及安全风险提示。医师会根据提示主动修改问题医嘱，如医师拒绝主动修改，则需重新登录工号和密码，相当于双签字确认用药医嘱，此医嘱将进入医嘱事后点评的问题处方池中，由临床药师进行后续回顾性点评。

1.2.2 鼻饲给药问题评价与统计 临床药师以药品说明书为审核标准，通过查阅相关专业杂志、期刊和文献[3-6]等关于鼻饲给药的资料，分析我院2019年1月1日至2月28日医嘱实时审核系统对鼻饲给药医嘱的审核资料，列出我院鼻饲给药常见的错误种类及重点科室。

1.2.3 实施干预 3月1日至3月7日，临床药师采用对重点科室宣教、对医生进行电话沟通的方法进行干预，同时对系统审核的假阳性医嘱及未拦截的不合理医嘱反馈给信息药师，完成实施审核系统的升级。

1.2.4 对比干预前后的效果 分析临床药师干预后(3月8日至4月30日)医嘱实时审核系统对鼻饲给药医嘱的审核资料。对比临床药师干预前后系统审核的干预效果，体现临床药师的价值。

1.2.5 公式 不合理医嘱总数=药师回顾性点评不合理医嘱数+系统提示正确医生修改数。由于在医嘱生成时，医生已按照系统正确提示主动修改，则原本不合理医嘱就被改成合理的医嘱继续执行，所以这部分医嘱不包含在药师回顾性点评的不合理医嘱中。故此不合理医嘱总数应为药师回顾性点评不合理医嘱数与系统提示正确医生修改数之和。

2 结果

2.1 我院1-4月鼻饲给药不合理医嘱涉及的药品与科室分布 2019年1-4月临床药师通过对鼻饲医嘱回顾性点评，发现383例不合理医嘱，其中临床药师干预前326例，干预后降低为57例，降低了82.52%。

我院不合理鼻饲医嘱涉及的药品剂型主要为：胶丸剂158例(占41.25%)，此类错误干预前发生133例，干预后降为25例，下降了81.20%；缓控释制剂117例(占29.77%)，此类错误干预前共发生97例，干预后降为20例，下降了79.38%；肠溶剂79例(占20.63%)，此类错误干预前共发生67例，干预后降为12例，下降了82.09%。引发鼻饲给药错误前3位的药品：多烯磷脂酰胆碱胶囊(112例,占29.24%)、甘草酸二铵肠溶胶囊(38例,占9.92%)、硝苯地平缓释片(33例,占8.62%)，干预后均未再次发生。

我院不合理鼻饲医嘱主要分布的科室：神经内科91例(占27.91%)，其中干预前发生89例，干预后降为34例，下降了61.79%；其次是神经外科77例(占23.62%)和呼吸科65例(占19.94%)，干预后均未再次发生。

2.2 临床药师应用实时审核系统干预效果比较

2.2.1 临床药师干预后，不合理鼻饲医嘱数降低 如表1所示，临床药师干预前,5 598条鼻饲医嘱中,不合理医嘱总数为462条(占8.25%)。经临床药师干预及对审核系统的完善后，6 530条鼻饲医嘱中,不合理医嘱总数为228条(占3.49%)，较干预前明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2.2 临床药师干预后，医生对系统提示的接受度提高 如表1所示，临床药师干预前,系统产生326条提示，其中提示正确医生接受数为136条(占42.77%)，提示正确医生未接受数为45条(占14.15%)。临床药师通过完善升级系统，并对主要问题科室和重点药物进行宣教后，系统共产生190条提示，其中提示正确医生接受数为171条(占90.00%)，较干预前医生的接受度明显上升(P<0.01)。但仍有5条(占2.63%)系统提示正确医生未接受，经探究原因是由于医生没有更好的替代方案。

2.2.3 临床药师干预后，系统提示的错误率降低 如表1所示，临床药师干预前，系统提示错误数为137条(占43.08%)，医生均未接受。临床药师通过医嘱回顾性点评，以及对提示内容进行梳理，剔除假阳性提示，补充漏提示药品的审核规则，干预后，系统提示错误医生未接受数为14条(占7.37%)，错误提示明显减少(P<0.01)。

表1 鼻饲给药医嘱审核干预效果对比[条(例)]

3 讨论

3.1 药师及医生应不断提高鼻饲患者合理用药知识水平 随着医疗技术的不断提高及老龄化的日趋严重，鼻饲给药法在临床上的应用明显增加，尤其在老年危重症、脑部疾病等患者中使用较为普遍[7]。我院作为以神经内科及老年科为重点学科的医院，有较多的患者采用鼻饲方式给药，但由于药物剂型及商品的多样性，大多数临床医生对于药物的信息掌握不全[8]，缺乏对药物性质及用法的了解和与临床药师的沟通是导致产生不合理医嘱的最主要原因[9]。我院1-4月383条不合理鼻饲医嘱中，胶丸制剂胃管给药的不合理现象最容易被临床忽视，共出现158例(占41.25%)，如多烯磷脂酰胆碱胶囊、桉柠蒎肠溶胶囊、熊去氧胆酸软胶囊等。此类药物为不透明胶囊，内容物为黄色黏稠物，刺破胶囊、挤压吸出内容物的操作过程有可能导致给药剂量损失和不均一[3]，无法达到药效，同时造成药品浪费。在临床治疗中，用药医嘱的合理性直接关系到患者用药后的疗效与安全[10]，临床医生对此类不合理现象的关注度低，需引起医院的重视。另外，缓控释制剂、肠溶制剂、混悬剂等特殊剂型药物也常见于鼻饲不合理使用中，往往会导致药品的毒性增加、疗效下降、用药成本上升等诸多问题。药师和临床医生均应进一步加强鼻饲患者合理用药的学习，保证患者用药安全。

3.2 临床药师在医嘱实时审核系统应用过程中的重要作用 随着医院信息化建设步伐的加快，以合理用药为核心的软件系统陆续应用到各大医院信息系统(HIS)中[11]。但由于合理用药软件的开发人员并非药学专业出身，通常缺乏临床药学相关专业知识，其核心智库审核规则很难做到专业全面，审核的交互流程也难以设计得方便适用。

临床药师参与信息化药学服务建设是适应医疗环境新发展的需要。一方面，临床药师依据自身的临床实践与思考，发现目前系统中不足之处，通过积极与系统的开发人员交流、沟通，可有效完善系统规则。本研究中，临床药师通过回顾性分析及临床干预，系统审核的错误提示降低了35.71%，使系统规则与药学实践紧密结合，保证系统审核规则准确性。另一方面,通过临床药师与医生就不合理医嘱进行干预沟通，增强医生对系统的了解和信任感。本研究中，临床药师干预后，医生对系统审核的接受度增加了47.23%，进一步提升系统应用的价值。

3.3 通过医嘱审核系统实现医生药师实时交互，及时提供个体化用药建议，进一步提升合理用药水平 药物不合理应用已经成为威胁人类健康的全球性问题，国外早年数据表明，综合性医院中2%～15%的医嘱存在错误[12-15]。目前，大型医院均在各自的信息系统中嵌入合理用药监控系统[16]，借助医嘱实时审核系统，将事后审核转为实时审核，大大减少不合理用药情况，但仍存在数据库不够全面、无效警示过多、更新维护不及时等不足[17]。除此之外，系统自主实时干预时，无法依据患者的个体情况提供合适的更改方案或建议，在一定程度上降低了临床医生对审核结果的依从性，如表1所示，有50例系统提示正确，但医生并未接受，占9.84%。对于这部分不合理情况，可以通过系统审核联合药师实时交互的方式予以解决。

4 结语

现阶段，我国医院药学领域，信息化和自动化技术正在迅速发展，特别是在新一轮医改中，信息化、自动化技术已成为改革创新的利器[18]。2018 年7 月10 日，国家卫健委发布《医疗机构处方审核规范》，指出药师是处方审核工作的第一责任人，同时要求“医疗机构应当积极推进处方审核信息化，通过信息系统为处方审核提供必要的信息”[19]。临床药师参与医嘱前置审核系统的应用，既能克服传统人工审方面临的效率低、滞后性、干预率低和实效性差等问题和难点，又能不断提升医嘱前置审核系统的完善性、智能性、依从性，有效加强了医师与药师之间的团队合作，减少用药错误和医患矛盾。依托信息化审核工具开展药学服务，将会成为临床药师更加有效的药学工作模式。