李璐璐，邓体瑛，郭 珩，张韶辉

0 引言

肾病综合征(Nephrotic syndrome,NS)根据病因可分为原发性和继发性，后者多由糖尿病肾病、系统性红斑狼疮等引起。原发性肾病综合征患者除了调脂、利尿消肿等对症治疗外，大部分患者还需要服用糖皮质激素(Glucocorticoid，GC)或免疫抑制剂，且用药疗程长，易出现不良反应[1]及并发症，因此，如何提高用药依从性对肾病综合征患者尤为重要。目前药学门诊已成为医院药学发展的重要方向，可以为患者提供更好的药学服务，有助于药物治疗准确性的提高[2]。医药联合门诊是药学门诊的模式之一，更强调与医生的合作与配合，利于优化患者治疗方案[3]。本文以我院门诊肾病综合征患者为切入点，建立了一整套药学服务工作路径，通过规范化的医药联合门诊药学服务流程，促进门诊药学服务的规范化，提高临床药师药学服务能力。

1 现状调查

制定药学服务路径前，对2018年我院第4季度门诊95例肾病综合征患者(男51例，女44例)进行调查，对涉及的152例药物咨询问题予以分类汇总，以了解门诊肾病综合征患者药物咨询诉求，具体分布见表1。

2 医药联合门诊肾病综合征患者药学服务路径的建立

我院门诊肾病综合征患者用药咨询问题，主要体现在药物不良反应、疾病与饮食认知情况、药物用法用量，总占比56.6%。临床药师针对上述热点问题进行梳理总结，结合我院医药联合门诊特点，制定了门诊肾病综合征患者药学服务路径(图1)，并进一步细化了路径中的药物审核、药物治疗评估(表2、表3)，使药学服务工作可实施化、具体化。

表1 本院肾病综合征患者药物咨询问题分布

图1 医药联合门诊肾病综合征患者药学服务路径

我院医药联合门诊依托肾病内科门诊，与肾内科医师合作，针对每一位就诊的肾病综合征患者，收集信息，建立患者信息档案，包括基本信息、个人史、现病史与既往史、用药史和过敏史。医生对患者进行问诊、查体、诊断后制定相应治疗方案，药师进行用药方案审核，给予药物治疗评估，非首次就诊患者尤其注意药物疗效评估，并结合药物依从性量表对所有患者进行用药依从性评估，必要时给予药物重整。如存在药物相关问题，及时与医生沟通，进行干预。之后对患者进行个体化宣教，包括疾病健康教育、生活饮食宣教和用药宣教，最后给予健康教育材料，核实患者接受程度，并进行满意度调查。1个月后再次对患者进行随访，评估患者药物治疗情况、药物依从性及满意度。

2.1 用药方案审核 通过文献检索，将肾病综合征患者用药方案审核路径具体化，审核要点参考见表2。

2.1.1 GC和免疫抑制剂 NS患者使用GC较为广泛，使用前需评估是否存在使用禁忌，对于GC抵抗、依赖以及频繁复发的患者，应及时联合免疫抑制剂。对已明确病理类型的NS患者，GC和免疫抑制剂具体给药方案与其病理类型密切相关，其中表现为肾病综合征的膜性肾病患者单用GC治疗常常无效或疗效有限，改善全球肾脏病预后组织(Kidney disease：improving global outcomes，KDIGO)肾小球肾炎的临床实践指南[4]推荐，存在肾病综合征相关的严重临床症状的患者，给予降蛋白尿治疗6个月以上，尿蛋白仍持续大于4 g/d或持续高于基线的50%以上；或6～12个月内血清肌酐升高≥30%，但肾小球滤过率不低于25～30 ml/(min·1.73 m2)，且上述改变非肾病综合征并发症所致的膜性肾病患者，可给予GC联合免疫抑制剂治疗，后者推荐烷化剂，如环磷酰胺CTX或神经钙调蛋白抑制剂(CNI)类药物环孢素或他克莫司。对于肾穿刺提示为IgA肾病的患者，各国指南或共识[4-6]均建议，对于肾病综合征同时病理表现为微小病变和IgA肾病患者，可给予GC治疗，但是否需要联合其他免疫抑制剂，各文献推荐意见有一定差异。KDIGO指南[4]提示，除非新月体型IgA肾病伴有肾功能快速下降，其他情况不建议联合免疫抑制剂治疗。中华医学会肾脏病临床诊疗指南[5]推荐，大量蛋白尿患者，病理表现为肾小球系膜细胞增殖、球囊黏连、间质炎细胞浸润明显的重症IgA肾病患者，可联合免疫抑制剂治疗，可见后者联合使用免疫抑制剂的人群更广。

2.1.2 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 日本肾脏病学会(Japanese Society of Nephrology，JSN)肾病综合征临床实践指南[7]推荐，肾病综合征伴高血压的患者，可使用ACEI或ARB类药物降低蛋白尿，但血压正常患者不建议使用，与KDIGO指南[4]在成人微小病变治疗中推荐意见一致。

表2 肾病综合征患者用药审核要点参考

表3 肾病综合征患者药物治疗评估要点参考

2.1.3 降脂 JSN[7]推荐，他汀类药物可有效治疗肾病综合征患者脂质代谢紊乱，但是否可降低心血管疾病发生率、提高预后尚不明确。

2.1.4 血栓 KDIGO[4]指南建议，肾病表现的膜性肾病患者，若并有低白蛋白(<25 g/L)和其他血栓形成的危险因素，需考虑给予口服华法林预防性抗凝治疗。

2.1.5 药物重整 对于既往有住院史的肾病综合征患者，还需进行药物重整，老年、合并多种慢性疾病患者是药物重整重点人群，评估患者目前所用药物是否与医嘱一致，包括处方药、非处方药、中草药等，以保证药物治疗的准确性，减少用药差错。

2.2 用药方案评估 按照表3对患者进行用药方案评估，包括疗效、安全性、依从性和是否存在不利的相互作用影响等。

2.2.1 疗效评估 蛋白尿完全缓解及肾功能稳定，是肾病综合征预后良好的重要指标，以24 h尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐(uPCR)、人血白蛋白及肾功能等对患者给予疗效评定，包括完全缓解、部分缓解、未缓解和复发。

2.2.2 安全性评估 包括对因和对症治疗安全性评估。

因肾病综合征患者激素用药时间长，需密切关注GC诱导的骨质疏松的预防，中华医学会风湿病学分会糖皮质激素诱导的骨质疏松诊治的专家共识[8]提出,对于预期使用GC超过3个月的患者，无论使用量的多少，建议开始同时给予补充钙剂(1 200～1 500 mg)和普通或活性维生素D(800～1 000 IU)。

2017年美国风湿病协会糖皮质激素性骨质疏松症预防与治疗指南[9]推荐，接受泼尼松≥2.5 mg/d且疗程≥3个月的成人患者需优化钙剂(1 000～1 200 mg/d)和维生素D (600～800 IU/d)及生活方式的改变。

因MMF有导致胎儿畸形如面部畸形、远端肢体异常等的可能，育龄期肾病综合征患者使用时需严格避孕，怀孕前MMF停药时间目前各国指南推荐不一。

美国风湿病学会[10](American College of Rheumatology，ACR)、英国风湿病学会和英国风湿病专业人员协会(British Society for Rheumatology，BSR；British Health Professionals in Rheumatology,BHPR)建议至少6周[11]，欧洲抗风湿病联盟(The European League Against Rheumatism,EULAR)[12]建议至少12周。

2.2.3 依从性评估 药物依从性包括药物治疗的开始、执行过程以及停药3个阶段，目前多采用药物依从性问卷评价患者用药行为，常用的有4项Morisky药物依从性量表[13]、8项Morisky药物依从性量表(Eight-item morisky medication adherence scale，MMAS-8)[14]、适当用药的自我效能量表、免疫抑制药物依从性Basel评估量表等[15-17]，本文采用MMAS-8评估量表，主要对患者进行用药行为的评价和依从性障碍的评估，包含了8个问题，总分8分，按得分情况将依从性等级划分为高(8分)、中(6～7分)、低(<6分)。

2.2.4 相互作用评估 评估患者合并用药是否存在不利相互影响，其中环孢素和他克莫司主要经肝脏细胞色素P4503A同工酶系统代谢，如与细胞色素P4503A抑制药(如伏立康唑、酮康唑、克拉霉素、奈非那韦等)或细胞色素P4503A诱导药(如利福平、苯妥英、卡马西平等)合用时注意监测上述药物全血谷浓度。

2.3 个体化宣教 个体化宣教包括疾病健康宣教、生活饮食宣教、用药宣教，提高患者对疾病和药物治疗重要性的认识程度，改善患者预后。患者合并疾病、合并用药不同，教育侧重点也不同，病情较重、体质较弱且合并使用免疫抑制剂的患者，需告知感染预防策略。

对新发肾病综合征患者，教育重点是正确认识疾病。对于使用他克莫司、环孢素的患者，教育重点还应包括全血谷浓度的监测原因并规范抽血时间。对于有糖尿病家族史的患者，使用激素和他克莫司重点加强饮食控制和血糖监测的重要性。育龄期患者使用吗替麦考酚酸酯还需告知避孕的重要性。

3 药学服务成效

对2019年2-6月医药联合门诊113位(男62例，女51例)肾病综合征患者按照工作路径开展药学服务工作，其中用药干预9例(表4)，接受率100%，涉及增加药物治疗、药物遴选等。

典型用药干预一涉及药物不良反应的预防，如肾病综合征合并慢性乙型肝炎患者口服44 mg甲泼尼龙，是否需要考虑乙肝病毒再激活的风险，2014美国胃肠病学会指南：免疫抑制剂治疗过程中HBV再激活的预防及治疗[18]、慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：2015年更新[19]、慢性乙型肝炎防治指南[20]均建议对使用免疫抑制剂和GC的患者进行乙肝病毒再激活的风险评估，根据风险等级预防性抗病毒治疗，可以明显降低乙型肝炎再活动，并建议选用强效低耐药的恩替卡韦或替诺福韦治疗，也进一步提醒临床药师在药学服务过程中需要获取患者完整的既往病史。

典型用药干预二涉及药物不良反应的识别，如肾病综合征患者多使用ACEI或ARB药物控制蛋白尿，临床药师在开展工作路径时发现部分患者使用此类药物前后血肌酐有一定程度的升高，但均在检验值正常范围内，此时临床容易忽视，结合中国高血压防治指南2018年修订版[21]，ACEI或ARB药物用药后血肌酐超过30%时需考虑减量或停药，以警惕ACEI或ARB药物引起的肾毒性，也进一步提醒临床药师及时对检查结果予以对比，尽早识别可能出现的不良反应，保障患者用药安全。

表4 医药联合门诊肾病综合征患者药学干预

药学服务前利用MMAS-8药物依从性量表对113位患者进行用药依从性评价，并与随访时用药依从性评分进行比较，依从性得分由(5.25±1.30)分上升至(6.29±1.21)分(P<0.05)。随访中有89例(78.8%)患者表示医药联合门诊中药学宣教很有必要，84例(74.3%)患者表示了医药联合门诊再次就诊意向。整体医疗过程满意度中，“非常满意”、“较满意”、“满意”合计占比由药学服务前的91人(80.5%)上升至随访时的104人(92.0%)。

4 结语

药学门诊是药师提高临床竞争力的重要切入点，医药联合门诊是新时代下药师提供专业药学服务的有效途径。从肾病综合征患者药学服务的具体分析可见，通过建立药学服务路径，不仅提高了患者的药物依从性和满意度，而且使我院门诊肾病综合征患者的药学服务更加规范化、细致化、具体化，纠正了患者错误的用药观念，进一步保证药学服务工作的完整性和药学门诊的质量均一性，也促进了年轻药师药学门诊服务能力的提升，提高了患者满意度，发挥了药师在合理用药监测中的作用，后期还需利用信息化手段进一步辐射更多慢病患者，使药学门诊服务普及化、便利化、可持续化，更好地发挥药师的专业服务能力。