陈爱芳，项余华*，罗 苹，叶月利，留成胜

0 引言

骨科手术由于运动受限、损伤较大等，术后早期的疼痛管理对于改善患者的预后、促进患者康复十分重要[1]。因此，术中麻醉药物的选择、区域神经阻滞的镇痛效果和机制研究等逐渐成为近年的研究热点。右美托咪定作为一种α2肾上腺素能受体激动剂，不仅镇静催眠效果突出，还具有良好的术后静脉镇痛作用[2]。目前，临床指南推荐右美托咪定的镇静剂量：10 min内静脉输注负荷量1 μg/kg，然后持续输注0.2～0.7 μg/(kg·h)[3]，但是关于术后静脉镇痛剂量尚缺乏统一的用药标准。若右美托咪定用药剂量不足，则无法产生良好的镇痛效果，但用药剂量过多易引发呼吸抑制及苏醒延迟等相关不良事件[4]。因此，探讨右美托咪定的用药剂量对于临床应用具有重要意义。本研究拟通过对不同用药剂量下右美托咪定在全麻骨科手术中的应用效果进行分析，以期为临床合理用药提供一定的理论指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年7月至2019年7月收治的ASA为Ⅰ级或Ⅱ级的全麻骨科手术患者168例。纳入标准：接受全麻骨科手术；既往无慢性疼痛史；无长期镇痛药物服用史；签署关于本次试验的知情同意书。排除标准：过度肥胖鼾症；严重精神疾病或心理疾病；存在药物过敏史；血流动力学不稳定；合并严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍。168例患者按照随机数字表法分为低、中、高剂量组，每组56例，三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 三组患者的一般资料比较(例)

1.2 方法 全部患者在进入手术室之后开放静脉通道，并对患者的生命体征及呼气末二氧化碳(PETCO2)进行监测。待全麻操作(丙泊酚、顺阿曲库铵以及舒芬太尼)之后给予机械通气处理，设定潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率12次/min，呼吸比1∶2，吸氧浓度50%，将PETCO2维持在30～40 mmHg[5]。枸橼酸瑞芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197)持续泵注，手术结束前5 min时停止输注并连接镇痛泵，开始镇痛。三组患者均给予8 mg的昂丹司琼注射液(齐鲁制药有限公司，国药准字H10970064)+舒芬太尼2 μg/kg+生理盐水(辰欣药业股份有限公司，国药准字H37022336)共100 ml，入静脉自控镇痛泵[6]。在该操作基础上给予枸橼酸舒芬太尼注射液0.04 μg/(kg·h)，低剂量组给予1 μg/kg右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248)，中剂量组给予2 μg/kg右美托咪定，高剂量组给予3 μg/kg右美托咪定[7]。使用自控镇痛泵操作时，首次剂量为2 ml/h，单次PCIA给药量0.5 ml，锁定时间15 min，持续48 h。

1.3 观察指标 对比三组患者行不同剂量的右美托咪定处理之后镇痛效果、Ramsay镇静评分及并发症发生率。①采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)对患者的镇痛效果进行评价，分别于术后2 h、12 h、24 h、48 h时间点进行观察评价，得分越低说明疼痛越轻[5]。②Ramsay镇静评分标准：焦虑、激动或不安评为1分；合作、服从及安静为2分；入睡，仅对命令反应为3分；入睡、对轻度摇晃或大的声音刺激反应为4分；入睡、对伤害性刺激如用力压迫甲床反应为5分；入睡、对上述刺激均无反应为6分。1分为镇痛不足，2～4分为镇静恰当，5～6分为镇静过度。③并发症类型包括嗜睡、心动过缓、恶心呕吐、呼吸抑制等，统计各个并发症发生情况。

2 结果

2.1 三组患者镇痛VAS评分对比 与术后2 h比较，三组患者术后12 h、24 h VAS评分降低，术后48 h时，VAS评分回升，且明显高于术后2 h，组间差异具有统计学意义(P<0.05)。术后2 h、12 h、24 h、48 h时,低剂量组VAS评分高于中剂量组、高剂量组，中剂量组低于高剂量组，组间差异具有统计学意义(P<0.05)。中剂量组术后12 h、24 h VAS评分低于高剂量组，组间差异具有统计学意义(P<0.05)。中剂量组与高剂量组术后48 h VAS评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 三组患者Ramsay镇静评分比较 术后2 h、12 h，中剂量组、高剂量组Ramsay镇静评分高于低剂量组(P<0.05)，而中剂量组与高剂量组比较差异无统计学意义(P>0.05)。低剂量组、中剂量组、高剂量组术后24 h、48 h的Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 三组患者的并发症发生率对比 低剂量组、中剂量组的并发症发生率低于高剂量组(Z=9.13，P<0.05)。低剂量组与中剂量组的并发症发生率相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 三组患者镇痛VAS评分比较(分)

表3 三组患者Ramsay镇静评分比较(分)

表4 三组患者的并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

全麻骨科术后存在的疼痛使患者产生焦虑、恐惧以及烦躁等情绪，进而容易引起患者心率过快、血压升高以及各个系统紊乱等不良反应[6]。近年来，麻醉在术后镇痛操作中起到了更加突出的应用[7]。有报道，通过给予良好的镇痛处理能够明显改善患者生活质量，甚至能够降低术后不良反应的发生，提高手术操作的安全性[8]。因此，采取科学有效的镇痛方法至关重要。

阿片类镇痛药物具有起效快、代谢速度快等优势[9]，但其镇痛时间较短，容易引起较为强烈的疼痛感，甚至可合并存在恶心呕吐、头晕等不良反应[10]。右美托咪定作为一种高效α2受体选择激动剂，具有强效的镇痛及镇静作用，充分弥补了以往镇痛药物的缺点[11-13]。然而，右美托咪定的用药剂量仍有待进一步研究。右美托咪定能够对蓝斑核内神经细胞的激活产生较强的抑制作用，对脊髓水平的伤害性进行有效阻断，还能够对P物质产生有效的抑制作用，同时,可发挥较强的镇痛及镇静作用[14-15]。右美托咪定能够与其他药物联合应用，不需要降低药物浓度来改善患者的呼吸抑制情况[16]。值得注意的是，患者应用右美托咪定期间容易出现心血管系统等不良反应[14]，其中最为严重的是部分患者在用药后出现血容量降低，伴随而来的迷走神经张力增高会引起低血压反应，需要引起重视[17]。

本研究结果显示，中剂量组相比于低剂量组在发挥较好镇痛效果的同时，镇静作用也较好，且并发症发生率低于高剂量组，表明选择2 μg/kg右美托咪定应用于全麻骨科手术中不仅能够获得更好的镇痛及镇痛效果，且效果比较稳定，安全性较高，在促进患者康复方面具有更好的价值[18]。