刘 斌，张 婕，何少华，董 肖，曹 辉，杨德钱

（1.湖南中医药大学2012级本硕连读生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）有着全身性、弥漫性的特征［1-2］。动脉粥样硬化斑块是动脉粥样硬化的表现，分为稳定斑块和不稳定斑块（易损斑块）［3-4］。而位置表浅的颈动脉，可反应全身动脉粥样硬化程度。颈动脉易损斑块作为心脑血管疾病独立的危险因素之一，对心脑血管事件有着很好的阳性预测价值［5-7］。研究发现［8-9］，有高达80%的脑卒中事件为血栓源性，而栓子主要来源于颈动脉易损斑块的破裂脱落，并且颈动脉易损斑块的不稳定性，可进一步使血清炎性指标及血脂指标恶化［10-11］。本研究用化痰祛瘀汤治疗颈动脉易损斑块痰瘀互结证疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共80例，均为2018年8月至2019年7月我院收治的颈动脉易损斑块患者，随机分为对照组和治疗组各40例。两组性别、年龄、疾病（糖尿病、高血压、高血脂及冠心病）等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组基线资料比较 例

诊断标准：西医诊断标准参照《曼海姆的颈动脉内膜中层厚度及斑块的共识（2004-2006-2011）》［12］。彩色超声检查：颈动脉内膜-中层厚度（IMT）≥1.0mm为颈动脉粥样硬化；局部形成管腔内突起大于等于1.5mm为颈动脉斑块形成。根据斑块的回声、形态，将斑块分为：①扁平斑：彩超提示局部轻微增厚、隆起，表面光滑，呈均匀的低回声；②硬斑：彩超提示斑块为强回声，部分可伴有声影；③软斑：彩超提示斑块突出于管腔，形状多不规则，呈低回声；④混合斑：彩超提示斑块内多个低、强回声混杂；⑤溃疡型斑块：彩超下表现为斑块基底较宽，突出于管腔，界限清晰，2个不同的切面以上，可看到斑块表面不规则或破溃。软斑、混合斑、溃疡型斑块属于易损斑块［13］。

中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》［14］制定。主症为眩晕，沉重昏胀，头痛、痛有定处。次症为胸脘胀满，耳鸣，不寐健忘，思维迟钝，肢体麻木或疼痛，咳黏稠痰。舌暗红，舌边有瘀点、瘀斑，舌苔白腻，脉弦滑或涩。具有1项主症，次症具有2项且舌脉象支持，可诊断为痰瘀互结证。

纳入标准：①年龄40～75岁；②符合西医临床诊断标准及中医证候诊断标准；③前2周内未服用任何降脂药物或影响血脂代谢药物；④签署知情同意书。

排除标准：①颈动脉重度狭窄，狭窄程度大于等于70%，需要进行手术治疗；②近6个月发生过中风或心肌梗死，或伴有明显后遗症，难以配合治疗；③合并有难以控制的高血压、糖尿病，家族性高胆固醇血症；④哺乳期、妊娠或正准备怀孕的妇女；⑤合并肝、肾、消化、风湿、呼吸、血液、感染等系统性疾病；⑥近1年参加其他临床试验。

2 治疗方法

对照组：给予瑞舒伐他汀钙片（可定，阿斯利康制药有限公司，国药准字 J20120006）10mg，口服，每晚1次。

观察组：给予化痰祛瘀汤。药用瓜蒌仁20g，法半夏8g，枳实12g，桃仁15g，红花12g，生地黄15g，赤芍15g，当归20g，川芎15g，丹参30g，地龙12g，三七20g，全蝎12g；由我院煎药室统一煎制，每剂煎3袋，每袋200mL，早中晚各1袋温服。

两组均4周为一疗程，连续治疗2个疗程。

3 观察指标

颈动脉斑块检测：取仰卧位，并用垫枕抬高双肩，头后仰、偏向对侧，充分放松、暴露受检部位，由同一医师用飞利浦IU22型多普勒彩色超声诊断仪进行颈动脉彩超检查，探头频率为7～10 MHz，自锁骨上窝向头部，依次检查双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及颈动脉分叉处。IMT值则为颈动脉分叉处、近心端1cm处和远心端1cm处IMT的均值。记录双侧颈总动脉分叉处以下4cm，颈内、外动脉2cm范围内斑块总数，并记录其数量、位置、大小、表面形态、内部同声。并对检测的斑块按Crouse斑块积分法（不考虑各个颈动脉斑块的长度，而将两侧颈动脉各个孤立斑块的最大厚度相加之和，即为其斑块总积分）计算双侧颈动脉斑块积分。同时，测量颈总动脉收缩期峰流速（PSV）、舒张期峰流速（EDV）、搏动指数（PI）和阻力指数（RI）。治疗前、后各检测1次。

血脂检测：取空腹血样本，由本院检验科检测。包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG），治疗前、后各检测1次。

血清炎症指标：取空腹血样本，由本院检验科检测。包括血清高敏C-反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α），治疗前、后各检测1次。

安全性评价：治疗期间出现的不良反应事件，检测治疗前、后三大常规（血常规、尿常规、大便常规）、血糖、肝、肾功能。

中医疗效积分参照《中药新药临床研究指导原则》［14］，主证根据其严重程度从无、轻、中、重，分别记0，2，4，6分；次证则记0，1，2，3分。治疗前、后各评估1次。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

用SPSS 22.0统计分析软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料以（%）表示、用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

显效：中医证候明显改善，疗效指数大于等于70%。有效：中医证候有所好转，疗效指数30%～70%。无效：中医证候无明显改善，甚至加重，疗效指数小于30%。

5 治疗结果

两组治疗前后颈动脉彩色超声检测结果见表2。

表2 两组治疗前后颈动脉彩色超声检测结果 （±s）

表2 两组治疗前后颈动脉彩色超声检测结果 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 时间 IMT值（mm） Crouse积分（分） 斑块总数（个） 易损斑块数（个） PSV（cm/s） EDV（cm/s） PI RI对照组（40例）治疗前 1.71±0.25 3.54±0.62 4.04±0.72 1.72±0.42 76.58±21.21 20.18±6.57 1.08±0.11 0.85±0.06治疗后 1.70±0.31 3.52±0.65 4.12±0.69 1.51±0.37* 85.87±19.21*23.79±6.21* 1.15±0.16* 0.82±0.07*观察组（40例）治疗前 1.73±0.23 3.60±0.59 4.09±0.67 1.76±0.46 75.79±22.23 20.04±6.69 1.07±0.13 0.86±0.07治疗后 1.71±0.33 3.53±0.62 4.08±0.70 1.49±0.35* 94.57±18.45*△ 27.23±6.35*△ 1.21±0.10*△ 0.79±0.06*△

两组治疗前后血脂指标比较见表3。

表3 两组治疗前后血脂指标比较 （mmol/L，±s）

表3 两组治疗前后血脂指标比较 （mmol/L，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 时间 LDL-C HDL-C TC TG对照组（40例）治疗前 4.28±0.59 0.81±0.40 6.09±0.87 2.39±0.45治疗后 2.98±0.38*△ 1.35±0.29*△ 4.21±1.08*△ 2.15±0.29*△治疗前 4.23±0.61 0.78±0.41 6.12±0.78 2.42±0.34治疗后 2.68±0.53* 1.19±0.20* 3.69±0.93* 1.98±0.44*观察组（40例）

两组治疗前后血清炎症指标比较见表4。

表4 两组治疗前后血清炎症指标比较 （±s）

表4 两组治疗前后血清炎症指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.01。

组别 时间 hs-CRP（mg/L） IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L）对照组（40例）治疗前 15.89±2.93 21.28±2.98 30.89±5.06治疗后 13.57±1.89* 16.54±3.17* 25.56±4.21*观察组（40例）治疗前 15.57±3.07 21.56±3.05 31.22±5.66治疗后 10.74±2.21*△ 13.63±2.81*△ 20.99±4.32*△

两组中医疗效比较见表5。

表5 两组中医疗效比较 例（%）

两组安全性评价。两组无严重不良事件发生。

6 讨 论

颈动脉易损斑块被定义为具有不稳定性、血栓形成倾向，可能快速进展为责任斑块，并引起临床事件的粥样病变［15］。颈动脉斑块的稳定性受多种内在因素和外在因素的共同影响，包括血管内皮损伤，各种高危因素 （ 高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、遗传因素、慢性炎症、应激等）均能或多或少的刺激、损伤血管内皮细胞，使血管内膜失去其光滑性及完整性，导致粥样斑块纤维帽变薄，使之容易破裂，可诱发血栓形成、体积变大，并损坏内皮分泌功能，从而抑制内皮抗动脉粥样硬化的作用。大量的炎症细胞激活（包括单核巨噬细胞系统等）和炎症因子分泌（TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、MCP-1等）是破坏斑块纤维组织完整性、扩大脂质核心、诱导细胞外基质降解是关键因素［16］。氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）是致AS最重要的因子，是LDL 经致氧化因子作用后形成的；可以损伤血管内皮细胞，使内皮细胞的功能和完整性遭到破坏，加速粥样斑块的形成；还具有着免疫原性，能激活多种炎症细胞和炎症因子，导致平滑肌细胞和内皮细胞坏死，使坏死核心进一步扩大，进而增加粥样斑块的易损性。颈部动脉血流低切应力是导致颈动脉易损斑块形成的关键因素。在粥样斑块形成早期，血流低切应力可使血管内皮细胞吸收ox-LDL增加，炎症细胞大量聚集，进而增加粥样斑块的易损性。随着粥样斑块扩大，并逐渐向血管内腔扩张，在狭窄处近心端则形成了高切应力，导致纤维膜变薄和斑块破裂。

众多中医学者根据颈动脉易损斑块所出现的症状，如晕厥、眩晕、头痛、肢体麻木等，将其归属为中医“眩晕”“中风”“厥证”“痴呆”等范畴［17］。也有学者根据《医学入门》中“皮、脉、肌、筋、骨五痹”之说，考究中医经典，如《素问》记载：“痹……在于脉则血凝而不流”、“痹或……其不痛不仁者，病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”，说明了“脉”有“痹病”，为脉道不通、而脉中气血不畅，故而将本病归于“脉痹”范畴［18］。本病病位在“脉”，病因与年老久病、饮食不节、情志过极等多种因素相关。为本虚标实之证。肾元亏虚、脾虚失运，气血津液运行失常，导致痰湿、瘀血内生，附于血脉而致血液通行不畅。痰、瘀为核心病机。治当以化痰去浊、活血化瘀为主。化痰祛瘀汤由瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减而成。方中瓜蒌、枳实、半夏祛痰散结、行气消痞，桃仁、红花、丹参、三七活血化瘀，赤芍清热凉血、当归补血活血、生地养阴生津，地龙、全蝎以搜风疏经通络。“善治痰者，不治痰而治气”、“气为血帅”，而川芎自有“血中之气药”之称，性温辛散，偏走窜，走而不守，活血、行气、祛风，另可载药上行，直达病位。诸药合用，痰瘀并治，化痰瘀祛。药理研究发现［19］，瓜蒌薤白半夏汤可调节血脂、改善血液流变学各项指标，还具有着扩张外周血管的作用。桃红四物汤［20］不仅具有抑制血小板聚集、改善血液流变学指标等作用，还可抗氧化、抗缺氧、抗衰老、降血脂、增强免疫力。丹参酮［21］可以改善循环，提高循环血流量，促进红细胞的再生、明显缩短创伤的愈合周期。枳实中多种成分均有着不同的药理作用，如保护血管内皮、抗血管炎症反应、促进脂质代谢等。三七提取物三七三醇皂苷可改善脑梗塞、脑缺血功能障碍，恢复缺血性脑代谢异常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循环，降低全血黏度，增加颈动脉血流量等多种作用［22］。地龙中可提取多种抗凝血活性物质，可阻碍内源性凝血系统的凝血进程，达到抗凝、抗血栓的作用［23］。全蝎纯化液具有明显抑制血栓形成的作用［24］。

研究结果显示，两组治疗后易损斑块数量较治疗前较少，无统计学差异，表明近8周的中西医治疗均未达到缩小、逆转斑块形成的疗程，但能稳定斑块，减少不稳定斑块数量。两组治疗后PSV、EDV、PI较治疗前均有升高，RI较治疗前下降，且观察组优于对照组，说明化痰祛瘀汤可改善颈动脉血流动力学，稳定斑块。HDL-C降低、LDL-C升高，会触发动脉管壁的炎症反应，从而促使动脉管壁粥样斑块形成、增加斑块不稳定性。研究结果显示，两组治疗后HDL-C较治疗前升高，TG、TC、LDL-C均较前降低，说明化痰祛瘀汤与瑞舒伐他汀均能改善血脂代谢，从而稳定斑块。hs-CRP［25］是反应易损斑块炎症的一个敏感及直接的重要指标，也是评估斑块稳定性的一个重要客观指标。本组资料显示治疗后观察组血清 hs-CRP，IL-6，TNF-α水平低于对照组，提示化痰祛瘀汤可降低炎症因子水平，起到稳定易损斑块作用。治疗后观察组疗效优于对照组，且两组均未出现不良事件，说明化痰祛瘀汤可显著改善临床症状。

综上所述，化痰祛瘀汤治疗颈动脉易损斑块痰瘀互结证可有效减轻临床症状，一定程度上改善血脂指标，降低血液炎性因子，改善颈动脉血流动力学，起到稳定斑块的作用。