田利飞，张 乐，张晓龙，屈亚琦，权 攀，姚建锋

(1.陕西省人民医院普外一科，陕西 西安，710068；2.陕西省人民医院功能检查科)

腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)因操作简单、学习曲线短、适应范围广、术中可探查对侧腹股沟区情况、无需额外切口可同时行双侧腹股沟疝修补、美观等优点被广泛应用[1-11]，补片放置妥当后彻底关闭腹膜是TAPP的必要步骤[12]，腹膜闭合不全甚至会导致术后肠梗阻等严重并发症发生[13-14]。目前腹膜关闭方法有钉枪闭合法、钉合器闭合法、缝合法等[15]，但最佳方法仍为缝合法[16]。传统腹膜缝合法因具有费时、费力、学习曲线长等缺点，一直是其难点，因此寻求更加省时、省力及简单易操作的腹膜缝合方法是亟待解决的问题。本实验采用双针单线中间入路腹膜缝合法，相较传统缝合法具有手术时间短、操作简便、不增加并发症等优点，为TAPP腹膜闭合提供了新方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2018年4月陕西省人民医院普外一科确诊并择期行TAPP的178例腹股沟疝患者。入选标准：年龄≥18岁、原发单侧腹股沟疝。排除标准：(1)复发疝、滑动疝、双侧疝；(2)绞窄疝；(3)有腹水、结缔组织病、心肾功能衰竭等；(4)服用氯吡格雷、阿司匹林或其他影响凝血功能的药物；(5)重要脏器疾病不能耐受全麻手术；(6)精神认知功能异常、视听功能障碍等不能或不便临床研究。21例患者术中诊断为双侧腹股沟疝而予以排除,最终纳入符合研究条件的病例157例；使用电脑随机数字表将患者分为实验组(双针单线中间入路腹膜缝合法，n=79)与对照组(传统缝合法，n=78)；手术由我院经验丰富的一名主刀医师及一名扶镜手共同完成。

1.2 缝合针线制作方法

1.2.1 实验组 准备两根3-0抗菌薇乔可吸收带圆针缝线，将2枚1/2圈弯针使用持针器掰成雪橇状，分别留取7～8 cm长缝线，重叠两根缝线自缝线尾部打两个结，将缝合针线制作成两边各一个雪橇状缝合针，中间为14～16 cm长的缝合线，见图1。

1.2.2 对照组 准备1根3-0抗菌薇乔可吸收带圆针缝线，将1/2圈弯针使用持针器掰成雪橇状，留取长12～15 cm的缝线。

1.3 缝合方法

1.3.1 实验组 如前所述使用制作完成的双雪橇针单根缝合线进行连续缝合。第一步如图2A、B所示，右手握住持针器，左手拿抓钳，用持针器固定好1根雪橇针，将持针器前1/3夹持雪橇针尾部自腹膜切口中间位置自下而上缝入第一针及第二针，牵拉缝线使缝线中间打结处贴近第一针缝入腹膜处；第二步如图2C、D，保持针距约0.7 cm，重复上述动作，自中间向左侧由下向上连续缝入4～6针后拉紧缝线，继续重复此动作，直至缝合至左半切口末端，收紧缝线，闭合左半侧腹膜切口，缝线于切口末端打结，如果末端缝线较短而影响打结也可用生物夹固定；第三步如图2E、F，使用持针器固定好另一根雪橇针，左手抓钳提拉缝线或腹膜切缘，以利右手自腹膜上切缘向腹膜下切缘进行缝合，保持针距约0.7 cm，重复上述动作，自中间向右侧由上向下连续缝合4～6针后拉紧缝线，重复上述动作，直至闭合右半侧腹膜切口，切口末端打结或用生物夹夹闭缝线。

1.3.2 对照组 使用已制作好的单雪橇针单根缝线连续缝合腹膜(自左向右或自右向左)。

1.4 手术方法 全麻，3孔法施术，脐上建立1 cm切口作为观察孔，两侧腹直肌外缘平脐处建立2个0.5 cm切口作为操作孔。CO2气腹压力维持在12～15 mmHg，患者取头低足高30度体位。距疝环缺损上缘2 cm处用电剪刀打开腹膜，向外侧至髂前上棘水平，向内侧不超过脐内侧襞水平，注意保护腹壁下血管。充分游离腹膜前间隙，向内侧游离膀胱耻骨间隙至耻骨联合后方，向外侧游离至髂前上棘，下至耻骨梳韧带内下2 cm处，将精索腹壁化至距内环口向下6 cm处，上至疝缺损上方4 cm处，游离疝囊，完整还纳或横断疝囊，期间注意保护精索血管、输精管、腹壁下血管、髂血管等；将标准的10 cm×15 cm聚丙烯补片置入已游离的腹膜前间隙，内侧超过下腹壁中线，外侧至髂腰肌，内下至耻骨梳韧带下方1.5 cm处，上至疝缺损上4 cm，完整覆盖肌耻骨孔，铺平补片。使用纤维蛋白胶点状固定D15补片，将气腹压力降至8～10 mmHg，使用上述方法连续缝合关闭腹膜，用2-0可吸收线缝合关闭各腹壁切口。术后麻醉医生静脉使用氟比洛芬酯50 mg。

1.5 随访 术后半年内门诊随访，半年后通过电话随访完成；随访时间均为12个月，记录是否存在疝复发、补片感染、血清肿/血肿、尿潴留、穿刺孔疝、小肠梗阻、术后疼痛需要干预等并发症，记录术后第1天疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)。

2 结 果

2.1 一般情况的比较 两组患者年龄、性别、BMI、疝类型、疝侧别、补片类型差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 手术时间及腹膜缝合时间的比较 实验组手术时间、腹膜缝合时间短于对照组，差异有统计学意义。见表2。

2.3 两组并发症的比较 实验组3例发生血清肿，对照组3例发生血清肿、1例血肿，两组差异无统计学意义(P=0.986)，7例患者均在无任何干预措施下自行恢复。实验组4例、对照组2例术后疼痛需干预，予以非甾体解热镇痛药缓解疼痛，出院时6例患者疼痛均可耐受，无需干预措施，两组相比差异无统计学意义(P=0.689)。实验组2例、对照组3例术后发生尿潴留，需留置尿管，患者均于出院前顺利拔除尿管，并在泌尿外科进行随访，两组尿潴留发生率差异无统计学意义(P=0.988)。两组术后第1天VAS评分、住院时间差异均无统计学意义。术后均未发生疝复发、补片感染、小肠梗阻、穿刺孔疝。

组别性别(n)男女年龄(岁)BMI(kg/m2)疝类型(n)直疝斜疝疝侧别(n)右侧左侧补片类型(n)D15自粘实验组74555.4±18.223.3±1.1156450296118对照组72659.9±18.123.2±1.0136552266414t/χ2值0.112-1.5420.5640.1440.1960.566P值0.7380.1250.5740.7040.6580.452

组别手术时间(min)腹膜缝合时间(min)VAS评分 住院时间(d)并发症(n)血清肿/血肿术后疼痛需要干预尿潴留实验组86.0±24.88.8±1.81.9±0.84.2±1.3342对照组97.9±27.317.4±2.52.0±0.84.3±2.0423t/χ2值-2.868-10.820-1.220-0.5700.0000.1600.000P值0.005<0.0010.2240.5700.9860.6890.988

3 讨 论

自1992年TAPP首次被Arregui等[17]报道以来，此术式已被广泛应用。临床实际操作中发现，此术式尤其初学者更加容易掌握[18]。Bittner等[19]认为，TAPP可成功治疗各种类型的腹股沟疝。TAPP操作中关闭腹膜仍是不可缺少的步骤，而腹腔镜腹膜缝合又是外科医生操作的难点。腹膜关闭时费时、费力[20-22]，Patri等[23]认为，使用钉枪及疝钉合器闭合腹膜容易导致穿透部位腹膜破裂，而腹膜关闭不全可导致肠梗阻等严重并发症[24-26]，因此，需寻找高效、安全、易操作的腹腔镜下腹膜缝合方法。

本实验采用双针单线中间入路腹膜缝合法，在腹膜缝合耗时方面，实验组缝合时间为(8.8±1.8)min，对照组为(17.4±2.5)min，表明此方法腹膜缝合时间缩短(P<0.001)，可节省缝合腹膜时间。实验组手术时间平均(86.0±24.8)min，对照组平均(97.9±27.3)min，与对照组相比，实验组手术时间缩短(P=0.005)，表明此法可节省手术时间。实验组与对照组术后尿潴留分别为2例(2.5%)、3例(3.8%)，血清肿/血肿3例(3.8%)、4例(5.1%)，无疝复发、慢性疼痛、穿刺孔疝等不良事件发生，两组患者并发症发生率差异无统计学意义，表明此法并不增加手术并发症发生率。

本研究结果表明，双针单线中间入路腹膜缝合法可有效缩短手术时间、腹膜缝合时间，且不增加并发症发生率。分析其原因，笔者认为：(1)通常腹腔镜手术中缝线超过20 cm会导致操作困难[27]，此法相当于将1根比较长的缝合针线变成2根7～8 cm的缝合针线，缝线变短可省去繁琐的调整缝合针线的时间，节省手术时间。(2)因缝线变短缝合过程中不容易套线打结，且缝线更容易提拉，降低缝合难度。(3)缝线变短可避免大幅度的操作动作，减少视野远近切换频率，从而减轻视觉疲劳。(4)此法将腹膜切口一分为二，一次缝合距离变短，减轻术者心理压力及烦躁情绪。当然此法偶尔出现由于缝合中点位置选择不当导致一侧缝线过短影响打结，而我们采用生物夹夹闭缝线末端，避免打结，这也是该方法的缺点。

总之，本实验采用双针单线中间入路腹膜缝合法是高效、安全、易操作的腹膜缝合方法，为TAPP腹膜闭合提供了新的选择。