刘 江，王 刚，程 伟，赵 健，王海锋，成 汇，江志伟

(1.江苏省中医院普通外科，江苏 南京，210029；2.东部战区总医院普通外科)

目前胃癌发病率居高不下，主要治疗方式仍以外科手术根治性切除为主。自1994年Kitano等[1]将腹腔镜应用于胃癌根治术以来，胃癌的外科治疗进入微创时代，并在全球范围得到广泛应用与推广，而且腹腔镜手术适应证已由早期胃癌拓展至进展期胃癌的治疗。但目前腹腔镜治疗胃癌仍面临一个重大困难——全腔镜下消化道重建。随着2002年Hashizume等[2]将达芬奇机器人应用于胃癌根治术中，全球学者不断探索达芬奇机器人在胃癌治疗中的应用。2010年江志伟团队开始利用达芬奇机器人立体画面、放大视野、精准缝合的优势，实现了达芬奇机器人镜下手工吻合完成消化道重建，进一步突出了微创优势[3]。在此，我们通过自身经验并复习相关文献，探讨达芬奇机器人镜下手工吻合技术在远端胃切除毕Ⅱ式吻合中应用的可行性与安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年6月至2018年6月收治100例接受达芬奇机器人远端胃切除术(毕Ⅱ)的胃癌患者，其中男69例，女31例；25～79岁，平均(56.9±10.6)岁；体质指数16.1～33.2 kg/m2，平均(23.9±3.6)kg/m2。术前均经胃镜及腹部CT检查明确诊断，术前肿瘤分期均在Ⅲ期内，其中41例术前行新辅助化疗(SOX方案)，无手术禁忌证，并自愿接受达芬奇机器人手术，签署手术知情同意书。

1.2 围手术期处理 参照快速康复外科的原则[4]进行，主要包括术前不长时间禁食，术前夜口服10%葡萄糖1 000 mL，术前2～3 h口服10%葡萄糖500 mL；不常规放置鼻胃管与腹腔引流管；术前不常规行肠道准备；术中控制性输液；术后采用多模式镇痛方案[5]；术后早期拔除导尿管；术后早期饮水、进食及下床活动。出院标准:患者无疼痛不适；可进半流质饮食；肛门排气排便正常，停止静脉输液；可自由行走。

1.3 手术方法 (1)采用气管插管全麻，患者取头高脚低、左高右低仰卧位，常规碘伏消毒术野并铺巾。(2)Trocar布局：脐下取1 cm切口穿刺12 mm Trocar，建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg，并以此为镜头孔。分别于双侧锁骨中线平脐处、双侧腋前线肋缘下2 cm处穿刺8 mm、8 mm、12 mm、8 mm Trocar，其中辅助孔为12 mm Trocar。见图1。(3)探查腹腔，明确无腹腔、肝脏转移后安装机器臂并置入相关器械。(4)根据日本胃癌处理公约，均行根治性远端胃切除及D2淋巴结清扫术，具体操作步骤参考2015版机器人胃癌手术专家共识[6]，离断后标本置入标本袋，并暂放置盆腔。(5)机器人镜下手工缝合完成消化道重建，采用双针四步连续缝合法，缝线选择两根3-0单针自固定免打结缝线(也称倒刺线)。第一步：镜下提起距屈氏韧带15～20 cm处空肠至残胃大弯侧，用第1根倒刺线自左往右浆肌层连续缝合固定残胃大弯侧胃壁与空肠对系膜缘肠壁，缝合固定长度约3 cm(图2)，左右方向为镜下方向，非生理解剖方向，下同。第二步：超声刀打开大弯侧胃壁、空肠对系膜缘肠壁，切口长度约3 cm。见图3。第三步：用第2根倒刺线自左往右全层连续缝合胃壁切口后缘与空肠切口后缘，完成胃空肠吻合口后壁的缝合(图4)，继续用第2根缝线自右往左全层连续缝合胃壁切口前缘与空肠切口前缘(图5)。第四步：最后利用第1根倒刺线自右往左浆肌层连续缝合包埋胃肠吻合口前壁(图6)，越过右侧前后壁拐角处继续连续浆肌层缝合吻合口后壁，完成胃肠吻合口1.5圈的浆肌层包埋，镜下手工吻合结束，吻合口见图7。(6)于耻骨联合上方两横指处取3～4 cm切口入腹，取出标本，关腹。术后腹部切口外观见图8。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0软件进行数据处理，计量资料经Shapiro-Wilk方法检验各变量是否符合正态分布，符合正态分布的资料以(均数±标准差)表示，不符合正态分布的资料采用中位数(四分位数间距)表示；分类变量以数字(百分比)表示。

2 结 果

100例患者均顺利完成手术。手术时间(185.3±19.4)min，残胃空肠吻合时间(20.9±6.0)min，术中出血量(61.7±33.4)mL，淋巴结清扫数量(25.8+7.9)枚。术后首次肛门排气时间(1.7±0.9)d，术后首次下床活动时间(1.4±0.7)d，术后首次进食流质时间(2.5±1.8)d，术后3 d VAS疼痛评分分别为(3.2±0.9)、(2.0±0.6)、(1.3±0.5)，术后平均住院(6.5±3.6)d。全组术后TNM分期：Ⅰ期46例，Ⅱ期21例，Ⅲ期33例。全组术后出现十二指肠残端瘘1例，经过双套管冲洗引流、营养支持等治疗后痊愈；术后胃瘫2例，予以针灸、胃肠减压、营养支持等治疗后痊愈。无残胃空肠吻合口狭窄、出血与瘘发生。术后采用门诊与电话方式随访6个月，均未发现肿瘤复发及死亡病例。

3 讨 论

腹腔镜技术在胃癌根治术中的安全性与肿瘤根治性已被认可，而且具有创伤小、出血少、疼痛轻及术后康复快等微创优势[7-8]。但受限于腹腔镜二维视野、生理震颤、器械筷子效应的缺点，目前腹腔镜远端胃切除术后消化道重建大多仍采取开腹小切口器械吻合，未充分发挥微创优势[9]。Lee等[10]报道了全腔镜下通过吻合器械完成远端胃切除毕Ⅱ式吻合，但存在吻合难度大、学习曲线长的缺点，需要经验丰富的腔镜外科医生施术。2010年韩国Hur等[11]报道了7例完全机器人镜下消化道重建的吻合方法，镜下采用手工吻合完成2例毕Ⅰ式、2例毕Ⅱ式及3例食管空肠Rou-en-Y吻合术。国内江志伟团队也多次报道分享全机器人镜下手工吻合的经验与技巧，并认为这一技术安全、可靠，降低了术后并发症发生率，是最佳的消化道重建解决方案，值得推广[12-13]。

在达芬奇机器人镜下消化道重建时，我们采用双针四步连续缝合法完成残胃空肠吻合。双针四步连续缝合法的关键如下：(1)缝线的选择至关重要，临床实践中我们发现柯惠3-0倒刺线比较适合吻合口缝合，该缝线质偏韧，对吻合口起到支撑扩展作用，线体倒刺数量较多，可有效防止滑脱，保证吻合牢靠。(2)双针连续交叉缝合可依次起到固定与加固的作用，第一针完成的是吻合口内层的全层缝合，第二针完成的是外层浆肌层包埋，整个缝合过程流畅。(3)胃壁与空肠的吻合口控制在3～4 cm；过小，有吻合口狭窄的风险；过大，容易出现反流性胃炎及倾倒综合征。(4)缝合的进针距切缘控制在3 mm，针距约5 mm。收线过程中避免过度牵拉导致吻合口狭窄与吻合口缺血，过松可导致吻合口漏及感染。机器人镜下手工缝合的优点：(1)由于全程直视下操作，手工缝合法较器械吻合出现吻合口出血的风险低。(2)手工缝合减少了吻合器械的使用，一定程度上降低了医疗费用。(3)由于机器人3D立体放大视野，精准操作及无生理震颤，使吻合简便，缩短了学习曲线[14-15]。

远端胃毕Ⅱ式吻合口位置的选择主要有胃大弯侧与空肠侧侧吻合、胃前壁与空肠侧侧吻合、胃后壁与空肠侧侧吻合(图9)。临床实践中我们发现胃大弯侧与空肠侧侧吻合是比较好的。优势主要包括：(1)胃大弯侧保留胃组织多，利于降低胃空肠吻合张力；(2)前、后壁吻合口与胃切缘间胃壁组织(图9中方框区域)容易缺血导致吻合口漏；(3)空肠的输入袢与输出袢开口不在同一平面，输出袢开口在胃最低端，输入袢口在稍高平面，更符合解剖生理结构，不容易发生排空延迟及胃内容物反流入输入袢。

机器人镜下手工吻合完成消化道重建后，标本的取出途径也很重要。为减少腹腔切口长度，我们早期选择延长脐下穿刺孔形成辅助切口，取出标本。但部分患者出现术后活动切口疼痛明显，且手术疤痕明显，影响美观。我们于耻骨联合上2横指处做约4 cm橫切口取出标本，减轻了疼痛，而且切口隐蔽。随着经自然腔道取标本手术在国内的开展，对于绝经后早期胃癌女性患者，我们也尝试切开阴道后穹隆，经阴道取出标本，实现腹部无辅助切口[16]，将微创优势发挥至最大。

全腔镜下胃肠消化道重建是目前外科领域研究的热点与难点，也是趋势。通过我们的临床实践发现，达芬奇机器人镜下手工吻合技术在远端胃切除毕Ⅱ式吻合中的应用是安全、可行的，具有简单易行、安全有效、并发症少、术后康复快的优势。我中心也探索全镜下毕Ⅰ式、远端胃Roux-en-Y、全胃Roux-en-Y手工缝合完成消化道重建。随着机器人技术的推广，镜下手工缝合法完成消化道重建会被广泛应用，其安全性得到进一步验证。