林晓松，魏文波，江树嵩，侯贤琼，卢晓裕，陈新桂，洪晓哲

揭阳市人民医院普通外科一区 广东揭阳 522000

痔病是一种常见的肛门良性疾病，当症状严重时，常常需要手术干预。在治疗重度痔方面，痔切除术是目前临床上治疗痔病的有效方式，但会增加疼痛和出血的风险[1]。吻合器痔上黏膜环切术（PPH术）联合痔切除术与传统痔切除术比，具有效果好、疼痛轻、并发症少的优点[2-3]。疼痛是痔切除术后的常见并发症，术后疼痛将影响患者的恢复，甚至可能导致患者的精神和心理改变[4-5]。因此，痔术后无痛化管理具有重要意义。亚甲蓝作为长效镇痛剂在多个学科领域均取得良好效果[6-9]。为探讨亚甲蓝在PPH术联合痔切除术后的镇痛效果，本研究纳入本院2018年4月至2019年6月收治的行PPH术+痔切除术治疗的重度混合痔（Ⅲ～Ⅳ度混合痔）患者为研究对象，对比分析术后予以复方亚甲蓝镇痛或持续硬膜外镇痛的镇痛效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院2018年4月至2019年6月收治的83例行PPH术+痔切除术治疗的重度混合痔（Ⅲ～Ⅳ度混合痔）患者为研究对象，其中男性43例，女性40例；年龄18～75岁，平均（41.4±14.8）岁；病程1～15年，平均（6.0±3.0）年；Ⅲ度22例，Ⅳ度61例。将入组患者随机分为治疗组（n=33，术后予复方亚甲蓝溶液镇痛）和对照组（n=50，术后予留置维持48 h的持续硬膜外镇痛泵镇痛）。两组患者的年龄、性别、病程以及内痔分度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究通过揭阳市人民医院伦理委员会伦理审查，研究对象均签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）术前根据《痔临床诊治指南(2006版)》[10]标准诊断为Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者；（2）手术方式为PPH术+痔切除术。排除标准：（1）对试验药物过敏者；（2）合并结直肠病变、肛瘘、肛裂患者；（3）合并凝血功能障碍、血液系统疾病者；（4）合并严重心脑血管疾病；（5）妊娠期、哺乳期女性患者。

1.3 治疗方法

术前晚口服复方聚乙二醇电解质散行肠道准备，术前禁食8 h，禁饮4 h。所有患者均行腰硬联合麻醉。手术时患者采用膀胱截石位，常规消毒会阴区、铺手术巾。肛门探查了解痔核脱出及分布情况，肛塞扩肛后，将支撑器和肛塞套一并插入肛管，移去肛塞，固定支撑器和肛塞套于会阴部。用2-0可吸收线在齿状线上方约4 cm处直肠黏膜下做一荷包缝合。将痔吻合器（33.8 mm）头端伸入荷包线上方，收紧荷包线并打结，用带线器将缝线从吻合器单侧孔拉出并固定。旋紧吻合器调节螺钮至合适击发位置，保持30 s，打开吻合器击发保险，击发吻合器保险并继续保持30 s。放松调节螺钮并缓慢抽出吻合器，检査吻合口情况。若吻合口出血，用3-0可吸收线“8”字缝合止血。置入痔疮栓2枚，留置凡士林纱条，取出扩张器。根据吻合后外痔情况行痔切除术，血管钳提起外痔，用电刀作“V”形切口至齿状线上方约0.5 cm处，根部结扎后切除痔核。同法处理多点外痔。再次消毒并覆盖无菌敷料，术毕。治疗组术后在手术创缘皮内注射复方亚甲蓝溶液（1%亚甲蓝溶液2 mL+0.75%左布比卡因注射液5 mL+生理盐水3 mL共配制成10 mL）。对照组予以留置维持48 h的持续硬膜外镇痛泵（0.1%罗哌卡因20 mL+舒芬太尼50 μg+生理盐水79 mL共配成100 mL），并留置尿管。术后48 h撤去持续硬膜外镇痛泵，术后第3天拔除尿管。所有患者术后应用抗生素3 d，高锰酸钾片溶于温水中坐浴、痔疮栓纳肛治疗至术后1个月。术后第1天进食流质，第2天进食半流质，第3天患者若未排便，予乳果糖口服液口服促进排便。排便后无并发症者予以出院。

1.4 观察指标

观察比较两组患者术后6 h、24 h、48 h、72 h、1周和第一次排便时的疼痛视觉模拟评分（VAS），以及术后追加镇痛药物情况。记录两组患者不良反应（包括：肛门失禁，肛周感染，肛周组织坏死，肛周麻木感；头晕，恶心呕吐，下肢乏力）的发生情况。患者出院时对术后疼痛管理行满意度评价：分为很满意、满意、一般、不满意四个等次。总满意度=（很满意例数+满意例数）/总例数×100%，比较两组患者的总满意度。

1.5 统计学方法

选用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）或M（QL，QU）表示，组间比较行t检验或非参数检验；计数资料以[n(%)]或（n）表示，组间比较行χ2检验或校正χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后各观察点疼痛VAS评分比较

两组患者术后6 h、24 h、48 h的VAS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗组在术后72小时、术后1周和第一次排便时的VAS评分较对照组低，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。见表2。

表2 两组术后各观察点疼痛VAS评分比较 分，M（QL，QU）

2.2 两组患者术后追加镇痛药物情况

治疗组术后追加止痛药共8例（24.2%），对照组共10例（20.0%），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.211，P=0.646）。

2.3 两组不良反应发生情况比较

治疗组出现尿潴留5例（15.2%），予留置尿管处理，2天后拔除尿管可自行排尿。对照组出现头晕2例（4%)，恶心、呕吐3例（6%），下肢乏力2例（4%），予以关闭持续硬膜外镇痛泵后症状缓解。治疗组并发症总发生率为15.2%，对照组为14%，两组相比差异无统计学意义（χ2=0.021，P=0.884）。所有患者术后均未出现肛门失禁、肛周感染、肛周组织坏死和肛周麻木感。

2.4 两组对疼痛管理的满意度比较

治疗组和对照组对术后疼痛管理的总满意度分别为87.9%和84.0%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组对疼痛管理的满意度比较 n（%）

表3（续）

3 讨论

痔病是一种常见的肛门良性疾病，其发生率在我国高达46.3%[11]。Ⅲ～Ⅳ度重度痔患者常出现严重的症状，是手术治疗的适应证[10]。痔切除术是常用的手术方式，但术后常出现疼痛并发症，尽管镇痛方式多种多样，但仍有30%左右的痔病患者术后发生中到重度疼痛[4]。术后的疼痛，不仅可能导致患者住院时间延长，甚至还影响其身心健康[4-5]。因而术后无痛化管理在痔切除术中具有重要的作用，也是医患共同追求的目标。

亚甲蓝具有长效的镇痛作用，其机制可能为可逆性神经损害，局部注射后需4 h才发挥镇痛作用，同时存在局部刺激烧灼痛反应，其镇痛时间持续1～3周，无肛门失禁、肛周感染、组织坏死等相关的不良反应[12]。由于亚甲蓝可致烧灼痛反应，本研究通过亚甲蓝联合左布比卡因按一定比例配制成混合溶液，利用左布比卡因快速起效且可持续3～6 h的麻醉作用来覆盖亚甲蓝的烧灼痛反应。结果显示亚甲蓝术后在6 h、24 h、48 h的镇痛效果与持续硬膜外镇痛泵基本一致，国外也可见类似的报道[13]，而亚甲蓝镇痛患者术后能够更加自由地活动而不受镇痛泵的限制，显示出亚甲蓝镇痛的优势。此外，在术后72 h、术后1周时，患者疼痛明显减轻，中位VAS评分均小于1分，治疗组疼痛程度较对照组轻，此时对照组已撤去硬膜外镇痛泵，而治疗组的亚甲蓝仍发挥着镇痛效果，对于切口愈合时间较长的痔切除术患者来说，亚甲蓝的长效镇痛效果更有价值。我们的研究结果显示，在术后第一次排便时，治疗组的疼痛VAS评分较对照组减轻，其中的原因与研究中患者一般为术后第3天才开始排便有关，此时对照组已撤去硬膜外镇痛泵，而治疗组的亚甲蓝则仍继续发挥镇痛作用，说明痔术后应用亚甲蓝镇痛具有减轻患者术后排便时肛门疼痛的优势。

硬膜外镇痛泵是术后常用的镇痛手段，本研究采用了酰胺类局麻药罗哌卡因联合阿片类药物舒芬太尼的多药镇痛模式。在本研究中，对照组中2例出现下肢麻木乏力，2例出现头晕，3例出现恶心、呕吐，这些患者在关闭持续硬膜外镇痛泵后症状均缓解，考虑这些不良反应均与镇痛药物有关，其中下肢麻木乏力考虑与罗哌卡因的运动感觉神经阻滞分离特点有关[14]，而恶心呕吐、头晕则为阿片类药物的不良反应。亚甲蓝溶液肛周局部注射主要引起局部并发症，包括：暂时性肛门失禁、肛周麻木感、肛周感染、肛周组织坏死等[13,15]。而在本研究中，患者术后肛周皮内注射亚甲蓝混合溶液均未出现以上并发症，这与Kim等[16]的研究结果是一致的。尿潴留是痔切除术后的常见并发症，一项1 243例行痔切除术患者研究中，术后尿潴留发生率为21.9%，研究结果表明手术后疼痛是尿潴留发生的一个重要因素，预防性镇痛可以降低其发生率[17]。在本研究中，治疗组尿潴留的发生率为15.2%，较既往的研究低[17]，相比硬膜外镇痛泵应用后的常规留置导尿管，痔切除术后应用亚甲蓝不仅能够起到预防性镇痛的效果，还能避免留置导尿管而导致相关并发症的发生。此外，镇痛泵价格昂贵，本研究中对照组患者镇痛泵的价格及镇痛费用约合人民币1 000元，增加了患者的经济负担。笔者认为，重度痔术后肛周皮内注射亚甲蓝不仅有良好的镇痛效果，而且能够降低留置尿管的概率，降低了导尿所带来的风险、减少患者的不适感，还能减轻临床的工作负担，同时减轻患者的经济负担。

综上所述，复方亚甲蓝溶液与持续硬膜外镇痛泵在重度痔术后的镇痛效果相近，但前者有长效镇痛效果的优势，且并不增加术后不良反应发生率，可有效避免硬膜外镇痛所引起的头晕、恶心呕吐、下肢乏力等不良反应，值得在临床中应用推广。