邬素珍， 陈霞， 许焕英， 陈玉， 朱巧玲， 谭敏华

（1.佛山市禅城区中心医院中医妇科，广东佛山 528000；2.深圳市罗湖区中医院妇科，广东深圳 518000）

子宫内膜异位症（endometriosis，EM）简称内异症，是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位而引起的疾病，多发于育龄期妇女，病变部位多发生在盆腔脏器，可形成盆腔结节、卵巢囊肿，引起盆腔疼痛和不孕等[1]。其中，以痛经症状最为突出，EM痛经严重时可造成昏厥，不仅严重影响患者工作和生活，还会造成患者严重的精神压力和经济负担[2]。然而，EM痛经的发病机制尚不明确，故目前西医主要以非甾体类抗炎药（NSAID）对症止痛治疗，能临时缓解患者的疼痛症状，但需反复用药，而非甾体类抗炎药的胃肠道反应较明显，长期使用容易导致消化道溃疡。近年来，中医在治疗EM痛经方面显现出独特的优势，特别是中医汤剂治疗EM痛经的报道较多，其改善痛经症状疗效确切。而膏方治疗EM痛经则报道不多。本研究应用“内异膏”治疗肾虚血瘀证EM痛经患者，探索同一组方不同剂型的临床疗效，以期为患者提供简便、易行、安全、疗效确切、副作用小的药物剂型，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2018年3月1日至2019年7月1日在佛山市禅城区中心医院中医妇科就诊的，符合纳入标准的肾虚血瘀证EM痛经患者，共70例。利用SPSS23.0统计软件产生随机数字，根据随机数字将患者随机分为内异膏方组和内异方汤剂组，每组各35例。

1.2诊断标准

1.2.1 EM痛经诊断标准 参考《妇产科学》[1]中EM诊断标准制定，即因EM引起的行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，且症状严重影响生活质量者。

1.2.2 肾虚血瘀证诊断标准 参考马宝璋主编的《中医妇科学》[3]中的肾虚血瘀证诊断标准：①经行腹痛，腰膝酸软；②月经先后无定期，不孕；③头晕耳鸣，面色晦黯；④盆腔有结节包块；⑤舌质黯淡，苔白，脉沉细。具备上述3项及3项以上者，即可诊断为本证。

1.3纳入标准①符合上述EM、痛经诊断标准及中医肾虚血瘀证诊断标准，并无合并不孕症及附件包块者或附件包块＜4 cm者；②年龄在18～50岁之间，月经基本正常的未绝经妇女；③自愿参与本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准①不符合上述诊断和纳入标准的患者；②月经严重紊乱的患者；③合并有急性盆腔炎、生殖器官恶性肿瘤或其他部位恶性肿瘤的患者；④同时接受其他临床试验的患者；⑤曾使用过激素抑制治疗或中药内服治疗EM痛经，停药不够3个月的患者；⑥合并有严重的心、肝、肾和造血系统疾病的患者；⑦患有糖尿病、结核、高血压等慢性疾病的患者；⑧依从性差，未按规定进行治疗，从而影响疗效判定的患者。

1.5治疗方案

1.5.1 内异膏方组 给予内异膏治疗。内异膏方组成：丹参15 g、桂枝2 g、白术7 g、红花5 g、木香5 g（后下）、川续断5 g、醋莪术5 g、绵茵陈7 g、制佛手7 g、三七2 g、山楂5 g、盐菟丝子5 g、熟党参7 g、甘草2 g、鸡内金7 g、桑寄生7 g、血竭3 g、茯苓7 g、盐牛膝15 g、砂仁2 g（后下）。膏方制作：采用同一供货公司生产的中药饮片，按照本院膏方制备工艺流程，统一在本院膏方制作室进行制作。服用方法：非经期服用，经期停服，每天服用1次，每次30 mL，早餐后半小时服用，连续服用3个月。

1.5.2 内异方汤剂组 给予内异方汤剂治疗。内异方汤剂组成和剂量同内异膏组。汤剂制作：采用同一供货公司生产的中药饮片，统一在本院煎药室使用北京东华原医疗设备有效公司生产的煎药机进行中药饮片代煎，每剂药煎煮并浓缩成150 mL，采用药液包装机真空包装成1小包。服用方法：非经期服用，经期停服，每天1剂，早餐后半小时服用，连续服用3个月。

1.6观察指标①痛经强度观察：分别于治疗前和治疗3个月后的月经干净后第3天，采用视觉模拟量表（VAS）评分法[4]及2002年郑筱萸主编的《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]中有关痛经程度划分标准进行EM痛经患者的痛经强度观察。②血清糖类抗原125（CA125）检测：血清CA125水平采用贝克曼DXI800全自动免疫分析仪进行检测。③安全性指标：于治疗前和治疗3个月后检测2组患者的血常规和谷丙转氨酶、肌酐等肝肾功能指标。

1.7痛经疗效判断标准参照2002年郑筱萸主编的《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]中有关痛经的疗效标准制定。痊愈：治疗后证候积分恢复至0，痛经症状消失；显效：治疗后证候积分降低至治疗前的1/2以下，痛经症状明显减轻；有效：治疗后证候积分降低至治疗前的1/2～3/4，痛经症状减轻；无效：痛经及其他症状无改变。

1.8统计方法采用SPSS23.0统计软件进行数据的统计分析。对于计量资料数据，先行正态分布检验及方差齐性F检验，符合正态分布数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t/t′检验（方差齐者采用两独立样本t检验，方差不齐者采用两独立样本t′检验），治疗前后比较采用配对样本t检验；若不符合正态分布的计量资料则采用Mann-WhitneyU非参数检验，以平均秩次（-R）和四分位数（P25，P50，P75）表示。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用Fisherχ2检验（确切概率法）；等级资料组间比较采用Mann-WhitneyU非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组EM患者的脱落剔除情况研究过程中，内异方汤剂组有1例患者因发现妊娠而终止治疗，1例患者失访脱落；内异膏方组有2例患者在研究期间自行服用NSAID而予以剔除。最终共完成病例观察66例，其中内异膏方组和内异方汤剂组各33例。

2.2 2组EM患者基线资料比较内异膏方组患者的平均年龄为（32.55±6.80）岁；平均体质量为（50.09±2.59）kg；平均身高为（157.67±3.56）cm；文化程度：本科以上14例，大专15例，高中3例，初中以下1例。内异方汤剂组患者的平均年龄为（33.61±5.51）岁；平均体质量为（50.18±2.02）kg；平均身高为（157.67±3.56）cm；文化程度：本科以上9例，大专17例，高中5例，初中以下2例。2组患者的年龄、体质量、身高和文化程度等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.3 2组EM患者治疗前后痛经VAS评分比较经正态性检验，治疗前2组患者的痛经VAS评分呈正态分布，而治疗后2组患者的痛经VAS评分和治疗前后2组患者痛经VAS评分差值呈非正态分布，故采用Mann-WhitneyU检验。表1结果显示：治疗前，2组患者的痛经VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗3个月后，2组患者的痛经VAS评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且内异膏方组的降低作用明显优于内异方汤剂组，组间治疗后及治疗前后差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组子宫内膜异位症痛经患者治疗前后痛经VAS评分比较Table 1 Comparison of VAS scores for dysmenorrhea in the EM dysmenorrhea patients of the two groups before and after treatment [-R（P25，P50，P75）]

2.4 2组EM患者治疗前后痛经程度评分比较经正态性检验，治疗前2组患者的痛经程度评分和治疗前后2组患者的痛经程度差值呈正态分布，而治疗后2组患者的痛经程度评分呈非正态性分布，故采用Mann-WhitneyU检验。表2结果显示：治疗前，2组患者的痛经程度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗3个月后，2组患者的痛经程度评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且内异膏方组的降低作用明显优于内异方汤剂组，组间治疗后及治疗前后差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 2组EM患者的痛经疗效比较表3结果显示：治疗3个月后，内异膏方组的总有效率为100.0%（33/33），内异方汤剂组为84.8%（28/33）；组间比较（Mann-WhitneyU检验），内异膏方组的痛经疗效明显优于内异方汤剂组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.6 2组EM患者治疗前后血清CA125水平比较经正态性检验，治疗前和治疗后2组患者的血清CA125水平均呈正态分布，而2组患者治疗前后血清CA125水平差值呈非正态分布，故采用Mann-WhitneyU检验。表4结果显示：治疗前，2组患者的血清CA125水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗3个月后，内异膏方组患者的血清CA125水平较治疗前有所降低（P＜0.05），而内异方汤剂组患者的血清CA125水平较治疗前有所升高（P＜0.05），内异膏方组对血清CA125水平的降低作用明显优于内异方汤剂组，组间治疗后及治疗前后差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组子宫内膜异位症痛经患者治疗前后痛经程度评分比较Table 2 Comparison of scores for dysmenorrhea grading in the EM dysmenorrhea patients of the two groups before and after treatment [-R（P25，P50，P75）]

表3 2组子宫内膜异位症痛经患者的痛经疗效比较Table 3 Comparison of clinical efficacy for dysmenorrhea in the EM dysmenorrhea patients of the two groups before and after treatment [n/例（p/%）]

2.7安全性评价2组患者治疗前后血常规和谷丙转氨酶、肌酐等肝肾功能指标均无明显异常。

表4 2组子宫内膜异位症痛经患者治疗前后血清CA125水平比较Table 4 Comparison of serum CA125 levels in the EM dysmenorrhea patients of the two groups before and after treatment [-R（P25，P50，P75）]

3 讨论

子宫内膜异位症（EM）是妇科常见的疑难病，发病机制尚未明确，发病率呈逐年上升趋势。痛经并进行性加重是EM患者的主要临床表现，严重影响患者的生活质量[6]。目前西医治疗主要有药物治疗（主要包括NSAID、避孕药、高效孕激素、促性腺激素释放激素激动剂等）和手术治疗，虽有一定疗效，但均存在局限性，如药物治疗的副作用较大，而手术治疗除根治性手术外，其余手术均有较高的复发率[7]。

中医学中虽无EM的记载，但根据其临床主要表现，可归属为“痛经”“癥瘕”“不孕”及“月经不调”等范畴，而EM痛经亦归属于“经行腹痛”的范畴。中医学认为，EM痛经的基本病机为瘀血阻滞胞宫、冲任所致，故治疗上宜以活血化瘀为大法。笔者在临床中发现，应用中医药治疗EM痛经，具有疗效显著、副作用小、价格便宜等优势，易为患者所接受。

“内异方”是由广东省首批百名优秀中医临床人才、广东省首批名中医师承项目指导老师邬素珍教授结合自己多年的临床经验和临床研究结论总结得出的治疗肾虚血瘀证EM的有效组方。“内异方”全方重在活血化瘀消癥，以活血化瘀、软坚散结、理气止痛、补肾固本为原则立论组方。方中丹参、血竭活血化瘀止痛为君药；莪术、三七、红花活血化瘀调经共为臣药；桂枝温经通脉，佛手理气止痛，桑寄生、菟丝子、川续断、盐牛膝补益肾气，六君子汤（党参、白术、茯苓、甘草、木香、砂仁）和鸡内金、山楂等健脾益气和胃，共为佐药。诸药合用，共奏活血化瘀、软坚散结、理气止痛、补肾固本之功效。

我们的前期临床研究发现，内异方治疗EM痛经症状1个月经周期的有效率为100%，1个月经周期的治愈率为50.95%，2个月经周期的治愈率为45.23%，3个月经周期的治愈率为78.57%[8]。同时发现，内异方对EM患者触痛性结节和附件包块的缩小、盆腔状态的改善、妊娠率的提高也有明显疗效，且安全性高、无明显毒副作用[9]。另外，我们在动物实验研究中发现，内异方可明显改善EM患者的痛经症状，其作用机制可能是通过降低前列腺素 E2（PGE2）和前列腺素F2α（PGF2α）浓度，从而缓解血管的痉挛和收缩，改善盆腔微循环，缓解局部组织的血瘀状态，减轻疼痛，并间接抑制子宫内膜细胞发生黏附、血管形成和种植，进而起到抑制EM病情发展的作用[10]。

中药汤剂因存在煎液体积较大、外出携带不便、不能久贮等不足，不能满足现代女性患者因工作繁忙、经常外出工作而带来的对药物携带方便、疗效持久的要求，导致患者治疗的依从性降低，进而影响中药治疗EM痛经的疗效。近年来，因中药膏方具有药物浓度高、疗效持久、体积小、剂型稳定、服用方便、口感良好等优点，在临床中的应用十分广泛，深受患者的青睐[11]。研究[12]报道，膏方在调节机体的激素水平、清除自由基、抑制细胞增殖、促进细胞凋亡及调节机体的免疫等方面起到重要的作用，并已广泛应用于内、外、妇、儿、治未病等多个临床学科，特别是在治疗慢性疾病方面疗效更佳。

在前期大量临床研究的基础上，本研究尝试改变内异方剂型，通过开展内异膏方对肾虚血瘀证EM痛经患者的临床疗效研究，并与内异方汤剂组对照，研究结果发现：治疗3个月后，内异膏方组及内异方汤剂组的痛经VAS评分、痛经程度评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且内异膏方组的降低作用均明显优于内异方汤剂组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。同时，内异膏方组治疗EM痛经的疗效明显优于内异方汤剂组，差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，治疗后，内异膏方组患者的血清CA125水平较治疗前有所降低（P＜0.05），而内异方汤剂组患者的血清CA125水平较治疗前有所升高（P＜0.05），内异膏方组对血清CA125水平的降低作用明显优于内异方汤剂组，组间治疗后及治疗前后差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，内异膏方对肾虚血瘀证EM痛经患者痛经症状的改善、血清CA125水平的下降均有明显的疗效，且治疗过程中安全、无副作用，可为不便于服用中药汤剂的患者提供新的中药剂型，值得临床进一步推广应用。