李巧， 万晓刚， 刘树林， 刘敏

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是导致糖尿病患者死亡的重要原因，高血糖为DKD的始动因素，而高血压、高血脂、白蛋白尿等为DKD的促进因素。目前对DKD的治疗主要是改善患者的生活方式，控制血糖、血压、血脂及血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）药物的应用。但研究[1]表明，ACEI/ARB仅对肾小球滤过率（GFR）＜60 mL/min/1.73 m2、尿白蛋白肌酐比（ACR）≥300 mg/g的糖尿病高血压患者有益，对于血压正常的患者，ACEI/ARB并不能预防及改善糖尿病肾脏损害的发生、发展。故ACEI/ARB药物的应用有一定局限性，而且治疗过程中容易出现肌酐升高、电解质紊乱等并发症。近年来研究发现，中医药治疗DKD取得了良好的临床效果，多种中药提取物或复方制剂已被证实具有明显的肾脏保护作用[2]。本研究应用本院自制的中成药滋肾健脾化瘀片治疗早期DKD气阴两虚夹瘀证患者，通过患者肾功能、血糖、血脂及中医证候的变化来评估其临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2018年1月～2019年5月广州中医药大学第一附属医院内分泌科收治的早期DKD气阴两虚夹瘀证患者，共77例。采用随机数字表将患者随机分为对照组38例和干预组39例。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 糖尿病诊断参照2017年版《中国2型糖尿病防治指南》[3]中的相关标准；DKD诊断及分期参照1989年Mogensen分期标准[4]，早期DKD即为Mogensen分期的Ⅲ期。

1.2.2 中医辨证标准 参照国家中医药管理局医政司制定的《中医病证诊断疗效标准》[5]中的相关标准，中医证型为气阴两虚夹瘀证。

1.3纳入标准①符合上述早期DKD的诊断标准；②中医证型为气阴两虚夹瘀证；③年龄为18～80岁；④知情并同意参加本研究的患者。

1.4排除标准①年龄小于18岁或大于80岁的患者；②1型糖尿病患者；③合并原发性及其他继发性肾脏病变的患者；④合并有心、肝、脑等重要脏器严重器质性病变的患者；⑤患有严重精神疾病或其他原因不能配合研究的患者；⑥孕期及哺乳期妇女。

1.5治疗方法基础治疗：糖尿病饮食，规律、适量运动，口服药物或胰岛素控制血糖。干预组加服滋肾健脾化瘀片（本院院内制剂，由山萸肉、黄芪、葛根、三七、大黄、山楂、鸡血藤等药物组成，规格：0.25 g/片，批准文号：粤药制字Z20071182），用法：每次8粒，每日3次，共12周。对照组予以匹配的安慰剂治疗12周，其降糖、降压、调脂等治疗均按照基础治疗进行。

1.6观察指标（1）观察2组患者治疗前后中医证候积分的变化情况，并评价2组患者的临床疗效。（2）于治疗前后检测2组患者的空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）、内生肌酐清除率（Ccr）、血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、胱抑素C（Cys-C）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等指标水平。

1.7疗效判定标准（1）证候评分：参考《中医病证诊断疗效标准》[5]，将2组患者中医证候按无、轻、中、重度4级评分，其中手足心热、腰膝酸软、咽干口燥、倦怠乏力、气短懒言等主症分别计0、2、4、6分；易患感冒、肢体麻木、夜尿频多、面色无华、心烦、便秘、水肿等次症分别计0、1、2、3分；舌象、脉象分为正常、异常，分别计0、1分。（2）疗效判定标准：基本治愈：中医证候积分下降≥90%；显效：70%≤中医证候积分下降＜90%；有效：30%≤中医证候积分下降＜70%；无效：中医证候积分下降＜30%或增加。总有效率=（基本治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8统计方法应用SPSS17.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，正态分布资料组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对样本t检验，非正态分布资料经自然对数校正为正态分布或用秩转换的非参数检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组DKD患者基线资料比较对照组38例患者中，男20例，女18例；平均年龄为（58.23±5.33）岁；平均体质量指数（BMI）为（24.42± 3.71）kg/m2；平均糖尿病病程为（8.82±4.25）年。干预组39例患者中，男19例，女20例；平均年龄为（57.51± 6.72）岁；平均BMI为（23.81±2.35）kg/m2；平均糖尿病病程为（9.03±5.56）年。2组患者的性别、年龄、BMI及糖尿病病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组DKD患者治疗前后中医证候积分比较表1结果显示：治疗前，2组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的中医证候积分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且干预组对中医证候积分的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组糖尿病肾病患者治疗前后中医证候积分比较Table 1 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment in the DKD patients of the two groups （±s，s/分）

表1 2组糖尿病肾病患者治疗前后中医证候积分比较Table 1 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment in the DKD patients of the two groups （±s，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

治疗后14.42±3.58①5.33± 1.28①②组别对照组干预组N/例38 39治疗前23.81±7.05 23.53±6.72

2.3 2组DKD患者临床疗效比较表2结果显示：治疗12周后，干预组的总有效率为87.18%（34/39），对照组为42.11%（16/38），组间比较，干预组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组糖尿病肾病患者临床疗效比较Table 2 Comparison of clinical efficacy after treatment in the DKD patients of the two groups [n/例（p/%）]

2.4 2组DKD患者治疗前后肾功能指标比较表3结果显示：治疗前，2组患者的ACR、Ccr、SCr、BUN及Cys-C水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，干预组患者的ACR、Ccr及Cys-C水平较治疗前明显改善（P＜0.05），而对照组患者的各项肾功能指标均无显著性改善（P＞0.05）。组间比较，干预组对ACR、Ccr及Cys-C水平的改善作用明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组糖尿病肾病患者治疗前后肾功能指标比较Table 3 Comparison of renal function indexes in the DKD patients of the two groups before and after treatment （±s）

表3 2组糖尿病肾病患者治疗前后肾功能指标比较Table 3 Comparison of renal function indexes in the DKD patients of the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组干预组Cys-C[ρ/（mg·L-1）]1.42±0.32 1.33±0.28 1.45±0.35 0.95± 0.16①②N/例38 38 39 39时间治疗前治疗后治疗前治疗后ACR[w/（mg·g-1）]99.25±25.35 93.35±20.75 100.33±28.91 67.21± 16.48①②Ccr[q v/（mL·min-1·1.73m-2）]140.09±15.36 137.32±14.70 139.11±12.93 113.43± 11.05①②SCr[（μmol·L-1）]65.11±11.46 66.30±13.62 67.45±14.81 65.23±12.56 BUN[c/（mmol·L-1）]0.70±0.16 0.68±0.15 0.68±0.17 0.65±0.13

2.5 2组DKD患者治疗前后血糖、血压及血脂水平比较表4结果显示：治疗前，2组患者的FBG、HbA1c、SBP、DBP、TC、TG、HDL-C及LDL-C水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，干预组患者的FBG、HbA1c、TC、TG及LDL-C水平均治疗前明显改善（P＜0.05），而对照组患者的各项血糖、血压及血脂指标均无显著性改善（P＞0.05）。组间比较，干预组对FBG、HbA1c、TC、TG及LDL-C水平的改善作用明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组糖尿病肾病患者治疗前后血糖、血压及血脂水平比较Table 4 Comparison of blood glucose，blood pressure and blood lipid in the DKD patients of the two groups before and after treatment （±s）

表4 2组糖尿病肾病患者治疗前后血糖、血压及血脂水平比较Table 4 Comparison of blood glucose，blood pressure and blood lipid in the DKD patients of the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组干预组LDL-C[c/（mmol·L-1）]3.15±0.74 3.04±0.53 3.20±0.82 2.63 ± 0.49①②N/例38 38 39 39时间治疗前治疗后治疗前治疗后FBG[c/（mmol·L-1）]7.23±3.11 7.04±2.56 7.12±2.70 6.69± 1.92①②HbA1c（p/%）8.34±2.40 7.62±1.68 8.05±2.16 7.06± 1.49①②SBP（p/mmHg）133.23±18.47 134.65±14.32 132.63±23.25 128.07±17.38 DBP（p/mmHg）85.40±13.23 83.65±11.49 87.34±14.54 84.92±9.89 TC[c/（mmol·L-1）]5.43±1.32 5.50±1.03 5.36±1.24 4.30± 0.76①②TG[c/（mmol·L-1）]2.23±2.01 2.14±1.36 2.15±1.73 1.38±0.37①②HDL-C[c/（mmol·L-1）]1.45±0.62 1.53±0.66 1.39±0.58 1.60±0.86

3 讨论

中医学认为，糖尿病肾病（DKD）的发病与脾肾两脏关系最为密切，基本病机为气阴两虚，兼夹瘀阻肾络[6]。早期DKD患者肾气亏虚、肾虚气化无力而致血行不畅，加上病程较长，久病入络而致肾络瘀阻。脾虚不运，不能升清散精，失于统摄而致水液精微代谢失常，精微下泄而出现蛋白尿。滋肾健脾化瘀片为本院院内制剂，既往研究[7-9]已证实，滋肾健脾化瘀片治疗糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）效果显著。DKD与DR同属于糖尿病微血管病变，研究[10]发现用于治疗DR效果不错的中成药对DKD亦有较好疗效。本研究结果发现，治疗后，干预组的临床疗效明显优于对照组，中医证候积分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明滋肾健脾化瘀片治疗早期DKD气阴两虚夹瘀证患者疗效确切。滋肾健脾化瘀片由山萸肉、黄芪、葛根、三七、大黄、山楂、鸡血藤等药物组成，方中山萸肉等益气滋肾，调动肾脏气血，固精止遗；黄芪、葛根等补中益气，固摄精微；三七、大黄、山楂、鸡血藤等活血化瘀，疏通气血；诸药合用，共奏益气养阴、滋肾健脾、活血通络之功效，故用其治疗早期DKD气阴两虚夹瘀证患者，可取得满意的疗效。

本研究还发现，与对照组相比，干预组患者治疗后ACR、Ccr及Cys-C水平均显著改善（P＜0.05），提示滋肾健脾化瘀片可以有效改善早期DKD患者肾脏损伤。其机制可能与以下几方面因素有关：①抗氧化应激：研究[11]发现，山茱萸可降低氧化应激，抑制糖尿病大鼠肾小管间质损伤；②降低炎性因子水平：葛根素可以降低DKD患者血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）等炎症因子的含量[12]；③抗纤维化：大黄素、三七可抑制肾纤维化，改善肾功能[13]；④保护内皮细胞：循环内皮细胞是血管内皮损伤的标志物，研究[14]发现黄芪能明显减少大鼠循环内皮细胞的数量；⑤改善微循环：葛根能够减少尿白蛋白水平，扩张肾脏微动脉，改善肾小球缺血缺氧状态[15]。

终末期肾病及心血管疾病是DKD患者主要的死亡原因。研究发现，加强血糖控制可使DKD进展为终末期肾病的风险显著下降，而纠正血脂紊乱可以明显减少DKD患者的心血管病变风险，改善患者预后。本研究结果发现，与对照组比较，干预组患者治疗后FBG、HbA1c、TC、TG及LDLC水平明显下降，提示滋肾健脾化瘀片可以有效改善DKD患者的血糖及血脂水平。现代药理研究[12-17]表明，滋肾健脾化瘀片中的黄芪、葛根、三七能够提高胰岛素水平、改善胰岛素抵抗，从而有效降低血糖；山楂提取物能抑制脂毒性，减少肝脏脂质沉积作用，减轻体内氧化应激，对高血脂和脂肪肝具有较好的防治作用；鸡血藤及其提取物通过调节血脂、抗炎、抗氧化等相关药理作用改善动脉粥样硬化；而大黄素可以改善胰岛素抵抗，改善血脂代谢紊乱等。

综上所述，滋肾健脾化瘀片可以有效缓解早期DKD气阴两虚夹瘀证患者的中医证候，提高患者的生活质量，改善患者的肾功能、调节患者糖脂代谢。但本研究所涉及的具体机制还有待进一步深入研究。