张涛， 魏志军，， 吴喜华， 李伟林， 李华娟， 李芳斓

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518000；2.深圳市中医院肛肠科，广东深圳 518000）

便秘（constipation）是一种临床常见病症，表现为排便次数减少、粪质干硬和（或）排便困难，排便次数减少指每周排便少于3次，排便困难包括排便费力、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便[1-2]。中医学将便秘分为实秘（肠胃积热、气机郁滞、阴寒积滞）和虚秘（气虚、血虚、阴虚、阳虚）两大类[3]。由于多数患者长期居住于岭南地区，气候较为湿热，且普遍工作和生活压力较大，因此，我们在临床上所见便秘患者常以湿热蕴结、督脉亏虚、肝木过旺型较为多见，且常常伴有颈腰部、下肢等脊柱病性的系列症状，顽固难治，缠绵难愈，容易复发。基于此，魏志军教授创新性地提出脊（腰骶）神经源型便秘，突出强调便秘从督脉论治，以补肾升督、清肝平木、活血通络为治疗大法，创立了升督平木汤，并随证加减，灵活运用，临床上取得满意的疗效。本研究采用升督平木汤联合琥珀酸普芦卡必利治疗腰骶神经源性便秘患者，并与单纯使用琥珀酸普芦卡必利治疗的对照组作比较，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2017年10月至2018年10月在深圳市中医院肛肠科门诊就诊且明确诊断为腰骶神经源性便秘的患者，共100例。根据门诊就诊顺序，采用随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各50例。

1.2诊断标准根据《中医病证诊断疗效标准》[4]中有关“便秘”的诊断标准，并参考《中国慢性便秘诊治指南（2013年，武汉）》[5]进行诊断。①排便时间延长至3 d以上1解，排便困难，粪便干燥坚硬；②重者大便艰难，便意减少或无便意，干燥如栗，可伴有少腹胀急、胃纳减退等症；③不用泻药很少出现稀便；④排除肠道器质性病变。

1.3纳入标准符合上述诊断标准，并具备以下条件者：①年龄18～75岁；②腰骶椎病变（腰椎MRI提示：腰/骶椎间盘突出或膨出、腰椎退行性变和终板炎等）；③平均每周自然完全排便≤2次，病程超过6个月；④入组前48 h患者须停用一切导泻剂；⑤自愿接受治疗并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准①器质性疾病导致的便秘，如结直肠肿瘤、肠腔狭窄、重度直肠前突等的患者；②合并有心脑血管、造血系统等疾病的患者；③精神疾病或者处于基础疾病的急性活动期患者；④病情危笃或处于疾病晚期的患者；⑤正在服用有可能引起便秘药物的患者；⑥妊娠期或哺乳期妇女；⑦依从性差，不能如期复诊或未按规定进行治疗的患者。

1.5治疗方法

1.5.1 对照组 给予琥珀酸普芦卡必利治疗。用法：琥珀酸普芦卡必利（商品名：力洛，意大利Janssen Cilag S.p.A.公司生产；批准文号：注册证号H20140086；批号：201702118），口服，每日早餐后服用1次，每次2 mg，7 d为1个疗程，3个疗程后进行疗效统计。

1.5.2 治疗组 给予升督平木汤联合琥珀酸普芦卡必利治疗。（1）琥珀酸普芦卡必利用法同对照组。（2）中药治疗：根据临床上便秘以湿热蕴结、督脉亏虚、肝木过旺型为主，给予升督平木汤加减治疗，方药组成：葛根30 g、狗脊10 g、威灵仙30 g、忍冬藤30 g、豨莶草30 g、伸筋草30 g、黄芩10 g、白芍30 g、鸡血藤30 g、制何首乌20 g、大枣10 g。随证加减：脾虚者加白术30 g；肾虚者加桑寄生10 g、牛膝20 g、盐杜仲10 g、盐菟丝子30 g；血虚者加当归20 g、川芎10 g、阿胶6 g；阴虚者加北沙参10 g、麦冬10 g；气滞者加川芎10 g、枳实10 g；兼有实热者加酒大黄5 g、厚朴10 g、枳壳10 g。服用方法：每日1剂，水煎2次，每次煎取约200 mL，分2次温服。7 d为1个疗程，3个疗程后进行疗效统计。

1.6观察指标和疗效评价

1.6.1 中医证候疗效 参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[4]。治愈：症状、体征消失，大便每日1解，成形软便并解出顺畅，停药后至少1个月无复发；显效：症状、体征消失，大便每日1次，形状、量正常；有效：症状、体征消失，大便隔日1次，形状、量正常；无效：症状、体征无改变，大便仍然干结，解出费力。

1.6.2 便秘症状改善疗效 依据Bristol粪便分型标准和《便秘症状及疗效评估》[6]对便秘及粪便性状进行评分。便秘症状改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%，计算患者便秘症状改善百分率。显效：便秘改善百分率≥80%；中效：60%≤便秘改善百分率＜80%；无效：便秘改善百分率＜60%；恶化：便秘改善百分率为负值。

1.6.3 Wexner便秘评分 观察2组患者治疗前后Wexner便秘评分的变化情况，具体项目包括排便频率、排便困难度、排粪时间以及排便不完全感评估等，共8个条目，计分范围为0～30分，分数越高表明患者便秘程度越重[7]。

1.6.4 随访情况 所有患者均采用电话回访或者返院复查等形式随访。统计治疗期内每周完全自发排便≥3次的患者比例（即随访疗效），以及疗程结束后6个月的复发情况。

1.7统计方法采用SPSS25.0统计软件进行数据的统计处理。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的基线资料比较对照组50例患者中，男23例，女27例；平均年龄（45.82±12.25）岁；便秘时间最长为20年，最短为1年。治疗组50例患者中，男16例，女34例；平均年龄（42.76±15.38）岁；便秘时间最长为18年，最短为1年。2组患者的性别、年龄、便秘时间等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者的中医证候疗效比较表1结果显示：治疗组的愈显率和总有效率分别为92.0%（46/50）和98.0%（49/50），对照组分别为 24.0%（12/50）和64.0%（32/50），组间比较，治疗组的愈显率和总有效率均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组腰骶神经源性便秘患者的中医证候疗效比较Table 1 Comparison of therapeutic effect on TCM syndrome in the two groups [n/例（p/%）]

2.3 2组患者的便秘症状改善疗效比较表2结果显示：治疗组的显效率和总有效率分别为90.0%（45/50）和100.0%（50/50），对照组分别为 46.0%（23/50）和72.0%（36/50），组间比较，治疗组的显效率和总有效率均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 2组患者治疗前后Wexner便秘评分比较表3结果显示：治疗前，2组患者Wexner便秘评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者Wexner便秘评分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且治疗组的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组腰骶神经源性便秘患者的便秘症状改善疗效比较Table 2 Comparison of efficacy on improving constipation symptoms in the two groups [n/例（p/%）]

表3 2组腰骶神经源性便秘患者治疗前后Wexner便秘评分比较Table 3 Comparison of Wexner constipation scoring in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

表3 2组腰骶神经源性便秘患者治疗前后Wexner便秘评分比较Table 3 Comparison of Wexner constipation scoring in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别治疗组t P N/例50 50 50 50时间治疗前治疗后治疗前治疗后Wexner便秘评分14.56±3.12 4.18± 2.49①②15.56±3.67 9.98±3.39①28.12＜0.001对照组19.42＜0.001

2.5随访结果

2.5.1 随访疗效 治疗期内每周完全自发排便≥3次的患者比例，治疗组为88.0%（44/50），对照组为54.0%（27/50），治疗组的随访疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5.2 复发情况 疗程结束后6个月随访，治疗组2例在疗程结束后第3个月出现便意减少，但仍能定时解出；对照组10例在疗程结束后第3个月开始出现便意减少，大便偏干，排出费力。治疗组的复发率为4.0%（2/50），明显低于对照组的20.0%（10/50），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

从全球范围内看，成年人中慢性便秘平均患病率为16%（0.7%～79%），60岁以上的老年人患病率为33.5%，男女的患病比例约为1∶1.5[8]。而我国功能性便秘的患病率为6%，男女的患病比例为1∶2[9]。一项在多国进行的流行病学调查[10]结果显示，20%～40%患者认为即使在应用适当的现代通便药后，便秘症状依旧存在。在世界各地，慢性功能性便秘均有较高的发病率，其具体的发病原因也还没有全面的科学解释[11-13]。近年来，随着人们生活和工作压力的增大，心理健康程度的下降，以及饮食结构和饮食习惯的改变，使得此类疾病的危险人群有年轻化的趋势[14-15]。慢性便秘不仅影响患者的身心健康，更能加重原有疾病的病情，还易引起结肠憩室、肛周疾病、结肠黑便病和泻剂结肠等，且极易诱发心肌梗死、脑血管意外等心脑血管疾病[16]。慢性便秘根据病因可分为功能性便秘、器质性便秘、药物性便秘等，大部分慢性便秘患者为功能性便秘。功能性便秘包括正常传输型便秘、慢传输型便秘、排便障碍型便秘、混合型便秘4种类型[17]。普芦卡必利是一种高选择性和高亲和力的5-HT4受体激动剂，对肠道中的神经有较强的特异性，对整个肠道的刺激相对较小，在保证治疗效果的同时大幅度地降低了不良反应的发生率[18]。琥珀酸普芦卡必利通过选择性与肠内5-HT4受体结合，诱导兴奋性突触后电位，使肠肌间兴奋性神经元释放乙酰胆碱（Ach）增加[18]，结肠平滑肌发生蠕动性反射和收缩，从而加速排便。我们在临床上观察到患者一旦停用普芦卡必利，便秘症状容易复发，而结合使用中药升督平木汤来整体调理，不仅能使便秘患者很快地解除症状，而且还能明显地降低复发率。

中医一般认为，便秘的病因为饮食所伤，情志失调，病后体虚，以及外感寒热之邪等。魏志军教授研习经典、勤求古训，从《黄帝内经》中发现奇经八脉之督脉为病，能导致大小便难、痔疮等症状，从而拓展了教科书上只有气血阴阳虚和气滞血瘀等的病因学认识。《素问·骨空论第六十》曰：“督脉为病，脊强反折......其少腹直上者，贯齐中央，上贯心入喉，上颐环唇，上系两目之下中央。此生病，从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝；其女子不孕，癃痔遗溺嗌干......”李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“肝木妄行，胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭，淋溲便难，转筋，腹中急通，此所不胜乘之也。”吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》曰：“肝自郁则失其条达之性，必本经自病，故便难两胠痛也。”可见两位医家均认为大便困难是肝木枢机不利的表现。肝的疏泄功能对二便有调节作用，肝疏泄正常，则大肠传导正常。结合现代人们的生活快节奏、久坐、压力大等职业特点以及长期的临床观察，研究发现，西药治疗的远期疗效不尽人意[20]；而骶神经刺激和生物反馈等技术的应用，虽关注度高但仍缺乏规范的治疗体系[21-22]；便秘的外科治疗尽管手术理念和术式不断更新，但争议较多，表明金标准术式仍未被证实[23]。研究[24-25]表明，中医药治疗该病有较好的疗效。魏志军教授结合国内外研究进展，中西医理论并进，创新性地提出脊（腰骶）神经源性肛肠疾病的说法，提出从督脉（督脉亏虚、肝木过旺型）论治功能性便秘，认为是脊神经损害而引发的以肛门直肠难以形容的肛门坠胀（痛），里急便频或难以形容的便不尽感，可合并尿频、尿痛、尿不尽、尿等待及性功能障碍以及腰痛等脊柱相关疾病，是肛肠科的疑难疾病。升督平木汤为魏志军教授治疗慢性盆腔痛、功能性肛门直肠痛、顽固性便秘等疑难肛肠疾病的一大法宝，其主要组成为葛根、狗脊、威灵仙、忍冬藤、豨莶草、伸筋草、黄芩、白芍、鸡血藤、制何首乌、大枣等，方中狗脊强腰壮脊，制何首乌补益肝肾、滋水涵木，葛根解经气之壅遏、达郁迫而升清，上述三药可引药入肝肾经，有助于补肝肾、壮督脉；姜黄可破血消肿，白芍可柔肝缓急；黄芩汤（黄芩、半夏、芍药、生姜、大枣、炙甘草）属于免疫抑制剂，可用于调节机体免疫功能；半夏可改善腰椎神经根水肿、缓解关节症状、抑制局部炎症；威灵仙可减少腺体分泌量；鸡血藤具有抑制血小板凝集作用；伸筋草、豨莶草及忍冬藤舒筋活络、利水消肿，有助于减轻腰骶局部炎性水肿，缓解疼痛。诸药合用，具有攻补兼施、寒温并调之功，可补肾升督、清少阳胆火、活血祛风、散寒除湿、通络止痛，有助于在强化督脉统领一身阳气的前提下，改善脊神经源性便秘的临床表现。同时，常常在上方基础上进行随证加减，如脾虚者加大剂量白术以健脾益气、润肠通便；肾虚者加桑寄生、牛膝、盐杜仲、盐菟丝子以补肝肾、益精气、坚筋骨；气虚者加黄芪、升麻以取补中益气之义；血虚者加当归、川芎、阿胶以滋阴养血活血；阴虚者加女贞子、旱莲草、石斛、麦冬以滋养脾肾之阴；阳虚者加附子、肉桂以补命门之火而发挥温阳通便作用；气滞者加厚朴、桔梗、枳壳以行气降气、升降相因；血瘀者加川芎、鸡血藤以活血养血；兼有实热者加酒大黄以泻热通便。

升督平木汤汲取古代医家临床经验和现代药理学思想，中医从督脉辨证，西医从脊神经来论治，中西医结合，因而在临床上取效明显。本研究结果表明，治疗组的愈显率和总有效率均明显优于对照组，便秘症状改善疗效也明显优于对照组，同时在降低疾病的复发率上也具有明显优势，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而且2组患者在试验过程中均未出现严重不良反应，仅对照组有1例患者出现腹痛，1例患者出现腹胀，未作特殊处理，休息后能自行缓解，其后也未再出现过腹胀腹痛，考虑为药物本身副反应所致。

本研究不足之处在于只对患者做了6个月回访，同时未涉及神经和分子生物学机制方面的研究，且脊（腰骶）神经源性便秘具体的病因不详，尚未为大部分临床医生所认知。据我们的临床观察和研究，得出的初步结论为骶神经功能障碍所致，认为主要是由于腰骶椎间盘突出变性、椎骨退行性变、腰椎滑脱、椎管狭窄、骶管囊肿、腰骶纤维组织炎等物理化学因素，刺激或压迫骶神经根所造成的一系列病症。我们不能确定椎间盘突出为本病的病因，但至少是其重要的合并症，因此，在临床上我们从中医督脉论治脊（腰骶）神经源性便秘，症状缓解明显，取得较为满意的疗效。下一步将作1～3年的长期疗效随访，并将进一步深入探索升督平木汤治疗脊（腰骶）神经源性便秘的神经和分子生物学方面的病因机制。