李 平，卜书红，姚慧娟，刘昕竹，周 佳，杨 宇

(上海交通大学医学院附属新华医院药学部，上海 200092)

近年来,随着新医改的深入，卫生和计划生育委员会发布的《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》，特别强调了临床药师要积极参与临床药物治疗，实施药学查房和药师会诊的重要性。临床药师除了开展常规药学咨询、查房和会诊，还开设了直接面对患者服务的药学门诊。以往，药师会诊的重点多为抗感染、危重患者救治等[1-2]。目前，随着临床药学服务在广度和深度上的进一步拓展，药师会诊结合医院优势学科和多学科合作，促进了临床药师工作专科化的进程。

上海交通大学医学院附属新华医院的心内科和心胸外科以心律失常、房颤射频消融术、心脏瓣膜置换术为专业特色，同时又在儿科领域有较高的知名度，因此本院住院患者中须长期服用抗凝药的患者有所增加。与此同时，随着达比加群、利伐沙班、替格瑞洛等新型抗凝、抗血小板药物进入临床使用，抗凝药物合理使用的重要性也日益凸显。一些临床药师培训基地开展了抗凝专业培训，同时以药物基因检测为契机，逐渐开始提供抗凝会诊服务[3-4]。作者对本院抗凝专业临床药师近3年来收集的抗凝药物会诊病例进行归纳汇总，旨在为抗凝药物合理应用提供借鉴，为抗凝专业的药学服务及临床药师带教工作的开展提供参考。

1 资料和方法

回顾性收集2015年6月至2019年1月期间本院临床药师参与的抗凝、抗血小板药物使用相关的会诊案例，将会诊单中的患者基本信息、会诊申请科室、病种特点、会诊内容、临床对药学会诊意见的采纳结果等进行汇总和分析。……