韩 凤，杨明娜，陈世财

(1.中国科学院中关村医院药剂科，北京 100190；2.首都医科大学附属北京潞河医院药剂科，北京 101149)

高血压是内科常见病，是全科医师管理患者数量最多的慢性病，该病高发人群以中老年人为主[1]。我国每4名成年人中就有1例高血压患者，因此，高血压不是一个单纯可以在医院等候诊治的疾病，而是一个涉及千家万户的大众健康问题[2]。随着政府对社区卫生服务中心的服务工作越来越重视，慢病防治工作列入了政府议事日程，不仅北京地区，全国各地区的社区卫生服务中心均提供人力和物力保障，有计划、有组织地开展慢病等疾病管理工作[3]。高血压为慢病管理的重中之重，对于高血压用药的研究意义重大。本研究对北京市社区卫生服务中心门诊高血压患者的用药情况进行了汇总和统计分析，为高血压慢病管理提供数据支持。

1 资料与方法

采取回顾性分析法，对经“北京社区卫生服务中心处方点评系统”集中上报的2018年北京市16个区125家社区卫生服务中心门诊处方63 488张(等于就诊人次)，其中高血压用药处方11 237张(占17.7%)。对高血压患者的用药情况进行汇总分析，统计出处方数量、处方金额排序，并对联合用药情况进行分析。

2 结果

2.1 社区卫生服务中心门诊处方中高血压用药情况

高血压患者用药中，处方数排序居第1位的药品为硝苯地平，占高血压处方的16.6%；处方数排序居第2位的为氨氯地平，占高血压处方的15.3%；处方数排序居前3位的药品均为钙通道阻滞剂(calcium channel blocker，CCB)；处方数排序居第4位的为美托洛尔，因其单价较低，故销售金额排序相对靠后。根据高血压用药处方数排序可知，北京市16个区125家社区卫生服务中心门诊处方中高血压治疗首选CCB，其次为β受体阻断剂，而血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)等药理作用相似的抗高血压药使用相对较少。在使用ARB时，首选与利尿剂联合应用，故复方制剂厄贝沙坦氢氯噻嗪的处方数排序居第6位。销售金额排序与处方数排序相似，除了美托洛尔和比索洛尔，上述2药的处方数排序相对靠前，但是销售金额排序较靠后，主要与药品单价相对较低有关。63 488张社区卫生服务中心门诊处方中高血压用药情况见表1。

表1 63 488张社区卫生服务中心门诊处方中高血压用药情况

2.2 高血压联合用药情况

11 237张门诊高血压用药处方中，单纯使用1种抗高血压药的处方共8 102张，占比为72.1%；二联用药处方2 731张，占24.3%；三联用药处方393张，占3.5%；四联用药处方11张，占0.1%。控制高血压首选单纯使用1种抗高血压药，如达不到降压要求，则选择二联用药，一般选用CCB联合另一种抗高血压药。本调查中，CCB联合ARB的处方相对较多，其次为CCB联合β受体阻断剂，上述2种二联用药处方约占高血压二联用药总处方数的50%，见表2。CCB+ARB的联合用药中，硝苯地平或氨氯地平+厄贝沙坦或替米沙坦处方数占二联用药总处方数的13.7%；其次为硝苯地平或氨氯地平+缬沙坦，其处方数占二联用药总处方数的4.9%，见表3。CCB+β受体阻断剂的联合用药中，硝苯地平或氨氯地平+美托洛尔或比索洛尔处方数占二联用药总处方数的12.8%，见表4。

表2 高血压二联用药情况

表3 CCB与ARB联合应用情况

表4 CCB与β受体阻断剂联合应用情况

3 讨论

3.1 社区卫生服务中心门诊处方高血压用药情况

虽然近年来高血压防治工作取得了较大进步，但根据中国健康协会的统计，2019年高血压发病率较2002年升高9.1%，高血压发病率的升高可能与确诊病例的增加有关，其次与高血压的血压值重新定义有关。综合各国指南和共识中的有关建议，家庭监测血压(收缩压/舒张压)的平均值≥135/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)时，可以确诊为高血压[4]。此外，美国心脏协会于2017年发布了《2017 AHA/ACC高血压指南》，将高血压定义为血压≥130/80 mm Hg，取代了之前的高血压标准(血压≥140/90 mm Hg)[5]。

随着高血压患者确诊病例逐年增多，高血压成为处方中最常见的诊断，因此，抗高血压药的使用也呈逐年增长趋势。本调查中，处方数最多的抗高血压药为CCB，提示北京市基层医院口服抗高血压药中CCB占据主导地位，与多家三级医院报道一致[6-7]。其中使用量最大的为硝苯地平，硝苯地平为二氢吡啶类CCB，使用10 min即生效，血药浓度达峰时间为1～2 h，可维持6～7 h；硝苯地平可通过抑制钙离子内流而促进血管平滑肌松弛，对冠状动脉和小动脉均具有扩张效果，可通过降低外周血管压力来降低血压，也可通过改善心肌血供、扩张冠状动脉来促进心功能恢复，对高血压和冠心病可达到同治效果[8]。硝苯地平治疗高血压时的用量最大，可迅速发挥促进血管扩张作用，因而可迅速降血压。以往的治疗过程中使用短效硝苯地平，药效作用时间短，患者存在明显的血压波动，对患者血压的控制效果不良，因此，提出了使用长效硝苯地平，添加了良好的缓释技术，降压效力持久，药效平稳，还可保证患者夜间血压平稳[9]。中国老年收缩期降压治疗临床试验(Syst-China)等临床试验结果证实，以硝苯地平、尼群地平等CCB为基础的降压治疗方案可显著降低我国高血压患者脑卒中的发生率、死亡率[10]。此外，CCB在临床上不仅限于单独使用，近年来CCB联合他汀类调节血脂药或利尿剂治疗高血压的研究相对较多。例如，苯磺酸氨氯地平联合赖诺普利氢氯噻嗪、阿托伐他汀治疗重度原发性高血压合并颈动脉粥样硬化，可有效控制患者血压水平，延缓动脉粥样硬化病情进展，降低机体炎症反应程度，且未增加不良反应，安全性较好[11]。

本调查中，处方数排序居第2位的为β受体阻断剂。β受体阻断剂用于治疗高血压已有40余年，临床试验结果表明，β受体阻断剂单独使用或与其他抗高血压药联合应用，能够显著降低高血压患者的病残率、死亡率[12]。同时，中国老年学和老年医学学会心血管病分会的《β受体阻滞剂治疗高血压的临床应用建议》中推荐β受体阻断剂作为高血压治疗基本用药，如无禁忌证，推荐用于高血压合并冠心病、慢性心功能不全、快速性心律失常、血压波动大伴交感神经活性增加的患者[13]。β受体阻断剂中，美托洛尔的使用最多。美托洛尔是心脏选择性β受体阻断剂，能有效抑制心脏β1受体，抑制心肌收缩，从而减少心输出量，降低心率；可对肾素分泌产生抑制作用，发挥降压作用；还能强效阻滞外周及中枢交感神经突触前膜β1受体，造成儿茶酚胺及去甲肾上腺素水平降低，促使血压下降。

临床药师应利用自身专业优势，深入开展对患者的药学服务，使患者认识到遵从医嘱用药的重要性。不断提高抗高血压药的合理使用率及患者依从性是当务之急[14]。

3.2 高血压二联用药情况

原发性高血压是典型的心血管疾病，多见于老年人群，该病对患者的心血管会产生一定程度的损伤，极易发生冠心病等并发症，形成合并疾病，严重影响患者的生活质量。对于单纯使用1种药物无法控制的高血压，临床会推荐联合用药。本调查中，硝苯地平或氨氯地平+厄贝沙坦或替米沙坦处方数最多。厄贝沙坦、替米沙坦属于ARB，具有一定的稳定性和长效性，使血压稳定，有助于降低患者间血压[15]。硝苯地平属于CCB，对于抑制患者收缩压变化和避免血管发生痉挛有明显作用，从而对心肌细胞实现保护作用[16]。因此，CCB+ARB的联合用药情况相对较多。

其次为CCB+β受体阻断剂的联合应用。其中，硝苯地平或氨氯地平+美托洛尔或比索洛尔联合应用情况最多。部分老年患者出现收缩压明显升高，但舒张压变化不明显的现象，这是因为患者左心室的顺应性降低，因此，多数老年高血压患者以收缩压升高为主。β受体阻断剂可抑制交感神经兴奋，故对于收缩压升高更为明显的患者可联合应用β受体阻断剂。美托洛尔作为β1受体阻断剂可以选择性地结合肾上腺素受体，拮抗儿茶酚胺以及神经递质对β受体的激动作用，还可维持自主神经的稳定性，减少患者机体内肾上腺素的分泌量，降低外周血管的压力，具有显著的降压作用。另外，美托洛尔还可改善老年冠心病无症状心肌缺血的状态。

其他联合用药处方数所占比例相对较低，但在临床上也较为常见，尤其是抗高血压药复方制剂。研究结果发现，与苯磺酸氨氯地平片比较，厄贝沙坦氢氯噻嗪片治疗原发性高血压的效果较好，不良反应少，且更为经济，可提高患者的依从性，值得临床推广[17]。因此，对于不可耐受CCB类抗高血压药的患者，可选用复方制剂。

综上所述，通过对2018年北京市16个区125家社区卫生服务中心门诊高血压处方进行分析，可知社区医院抗高血压药的使用情况相对合理，多能遵循药品说明书及相关指南。研究结果显示，经医院临床药师或社会药房药师指导后的患者，其依从性高，降压效果好。因此，药师应运用专业知识，在慢病管理中实现临床药师的价值，同时为药师的转型探索道路。