魏纯玲 王念 蒋世双

【摘要】

目的：探讨肺部超声动态检测与ARDSnet法设置PEEP对重症监护室ARDS患者的影响。方法：随机将符合标准的ARDS患者分两组，各16例，分别使用肺部超声动态检测（研究组）和ARDSnet法（对照组）设置PEEP，观察两组肺顺应性、氧合指数与血流动力学并分析差异。结果：两组通气前的指标比较P>0.05，研究组通气后的肺顺应性（48.86±6.73ml/cmH2O）、氧合指数（247.96±38.74mmHg）均高于对照组P<0.05，两组通气后的血流动力学比较P>0.05。结论：重症监护室ARDS患者的PEEP设置中，运用肺部超声动态检测的效果优于ARDSnet法，可有效改善患者肺顺应性及氧合指数，并不对血流动力学造成影响。

【关键词】重症监护室;呼气末正压;急性呼吸窘迫综合征

[Abstract]

Objective：To explore the effect of dynamic detection of pulmonary ultrasound and setting peep by ARDSnet on ARDS patients in intensive care unit. Methods：Patients with ARDS were randomly divided into two groups， 16 cases in each group. Peep was set up by using dynamic detection of pulmonary ultrasound （Study Group） and ARDSnet method （control group）. Pulmonary compliance， oxygenation index and hemodynamics were observed and analyzed. Results： The indexes of the two groups before ventilation were p > 0.05， the lung compliance （48.86 ± 6.73ml / cmH2O） and oxygenation index （247.96 ± 38.74mmhg） of the study group after ventilation were higher than those of the control group （P< 0.05）， and the hemodynamics of the two groups after ventilation were p> 0.05. Conclusion： the peep setting of ARDS patients in ICU， the effect of dynamic detection of pulmonary ultrasound is better than that of ARDSnet method， which can effectively improve the pulmonary compliance and oxygenation index of patients， and has no impact on hemodynamics.

[Key words] intensive care unit; positive end expiratory pressure; acute respiratory distress syndrome

【中圖分类号】 R493        【文献标识码】B     【文章编号】2095-6851（2020）06-073-01

急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ADRS）是一种病死率与致残率极高的疾病，其临床表现主要为严重低氧血症，患者通常要在重症监护室进行机械通气抢救治疗。选择适宜的呼气末正压（Positive end-expiratory pressure，PEEP）可改善顽固性低氧血症，并促进肺复张，但PEEP设置过高或过低都会造成肺损伤加重。故本研究对肺部超声动态检测[1]与ARDS协作组（ARDSnet）[2]推荐意见两种方法设置PEEP进行了对比研究，旨在进一步改善重症监护室ADRS患者的治疗效果，报道如下。

1 一般资料和方法

1.1 一般资料

选择我院重症监护室2018年1月至2019年6月收治的ARDS患者作为本次研究对象。纳入标准为18周岁以上及85周岁以下、预计机械通气72h以上、诊断符合2012年ARDS柏林定义[3]、患者或家属签署知情同意书。排除标准为肺外器官功能障碍2个以上、气胸、支气管胸膜瘘、血流动力学不稳定、颅内高压、妊娠期。

本研究经医院伦理委员会批准，将符合标准者依照随机数字表法进行分组，研究组16例患者，对照组16例患者。男25例、女7例，年龄40-65（52.89±10.32）岁，病因为肺部感染27例、全身性感染+肺部感染5例，急性生理学及慢性健康状况评分系统-APACHEⅡ（Acute physiology and chronic health evaluation scoring system）17-28（22.73±5.21）分。比较两组一般资料P>0.05，见表1。

1.2 方法

对照组：肺复张后应用ARDS协作组（ARDSnet）设计的依据FiO2选择PEEP值对照表设置PEEP。（1）FiO2为0.3，PEEP为5cmH2O;（2）FiO2为0.4，PEEP为5/8cmH2O;（3）FiO2为0.5，PEEP为8/10cmH2O;（4）FiO2为0.6，PEEP为10cmH2O;（5）FiO2为0.7，PEEP置为10/12/14cmH2O;（6）FiO2为0.8，PEEP为14cmH2O;（7）FiO2为0.9，PEEP为14/16/18cmH2O;（8）FiO2为1.0，PEEP为18/20/22/24cmH2O。

研究组：应用肺部超声动态检测设置PEEP，使用仪器为美国Phillips IU22彩色超声诊断仪，探头频率为2.0-4.0MHz。（1）两侧肺分区：胸部根据胸骨角平面、人体中轴平面分为4个区域（上、下、左、右），每一个胸部分区再根据腋前线、腋后线分为3个区域（前、中、后），共分为12个区域。在呼气末对12个区域进行肺部超声动态检测，观察肺区是否存在积液、实变、间质的改变。（2）患者取仰卧位，对前胸壁的4个区域进行检测。（3）患者保持仰卧位，前胸壁扩展至侧胸壁进行检测，从侧胸壁检测中层肺野。（4）患者同侧身体抬高，检测背部肺野。（5）计算超声再气化半定量评分：将肺部超声动态检测的影像表现分为正常通气（N）、肺部通气轻度减少（B1）、肺部通气严重减少（B2）、肺实变征象（C）4种类型。再气化评分包括1分（B1-N;B2-B1;C-B2）、3分（B2-N;C-B1）、5分（C-N）。实变化评分包括5分（N-C）、3分（N-B2;B1-C）、1分（N-B1;B1-B2;B2-C）。（6）设置PEEP：肺复张的同时，进行PEEP递减，每5min降低2cmH2O，调整压力控制水至潮气量达到6ml/kg。连续2次超声再气化半定量评分突然增加30%以上，然后重新肺复张后将PEEP调至上一水平，此时为最佳维持PEEP。

1.3 观察指标

观察通气前、后（72h）各项指标，包括（1）。肺顺应性：潮气量/（气道平台压-气道基础压），正常参考值为60-100ml/cmH2O。（2）氧合指数：脉氧分压/吸入氧浓度，正常参考值为400-500mmHg。（3）血流动力学：心率使用心电监护仪进行测量，正常参考值为60-100次/min;中心静脉压使用双腔深静脉导管进行测量，正常参考值为5-10cmH2O;平均动脉压：（收缩压+2×舒张压）/3，正常参考值为70-105mmHg;心指数：（心率×每搏输出量）/体表面积，正常参考值为2.6-4.2L/min/㎡。

1.4 统计学方法

使用SPSS20.0进行分析，计量资料用x±s表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者肺顺应性及氧合指数情况

两组通气前比较P>0.05，研究组通气后的肺顺应性、氧合指数均高于对照组，P<0.05，见表2。

2.2 患者血流动力学情况 两组通气前、通气后的血流动力学指标比较均为P>0.05，见表3。

3 讨论

重症监护室主要使用肺保护性通气治疗ARDS，即使用小潮气量防止发生呼吸机相关性肺损伤，并通过肺复张使塌陷肺泡开放，在肺复张后设置最佳PEEP并维持，以避免再次出现肺泡塌陷。由此可见，在重症监护室ARDS患者的治疗中，PEEP设置极其重要。

本研究对肺部超声动态检测与ARDSnet法设置PEEP进行了对比研究，结果显示，通气前两组ARDS患者的各项指标比较无明显差异，研究组通气后的肺顺应性、氧合指数较对照组显著提高，且通气后的血流动力学指标无明显差异，说明相较于ARDSnet法设置PEEP，运用肺部超声动态检测设置PEEP的效果更佳，可促进重症监护室ARDS患者肺变形能力增强，达到呼吸治疗的目标，并且不会对循环系统功能造成不良影响，这与研究报道一致[4]。提示设置最佳PEEP在减轻ARDS患者的肺损伤及维持肺复张效应中具有关键性作用。原因分析，ARDSnet法是目前PEEP设置的常用方法，这种方法是依据FiO2选择PEEP值对照表进行PEEP设置，具有简单、快速等特点，但这种方法仍然存在局限，其仅适用于大部分ARDS患者的安全范围PEEP设置，而不能全部适用于个体患者的病理生理状态。肺部超声动态检测主要根据肺通气的变化设置PEEP，ARDS患者的肺组织具有不均匀损伤并包含了未损伤的肺实变、胸腔积液、正常含气量的肺组织与含水量增加的间质综合征，这些肺组织的改变可在肺部超声动态检测图像中产生融合的B线、稀疏的B线等不同表现。因此，根据肺部超声动态检测结果进行超声再气化评分，可有效评估PEEP设置是否达到开放塌陷肺泡的作用。与ARDSnet法设置PEEP相較，肺部超声动态检测对ARDS患者肺内病变更加具有针对性，同时具有即时、无创、可动态重复等优势，值得应用。

参考文献：

[1] 张丹丹，谢丹，赵连蒙，等.床旁肺超声对急性呼吸窘迫综合征的诊断价值[J].中国中西医结合影像学杂志，2019，17（03）：275-277.

[2] Acute Respiratory Distress Syndrome Network，Brower RG，Matthay MA.at al.Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med，2000，342（18）：1301-1308.

[3] ARDS Definition Task Force，Ranieri VM，Rubenfeld GD， et al.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin Definition[J].JAMA，2012，307（23）：2526-2533

[4] 程江丽，杨杰，康焰.急性呼吸窘迫综合征机械通气患者呼气末正压设定的方法[J].中国呼吸与危重监护杂志，2019，18（06）：591-594.