张伟，张燕

（沂水县人民医院，山东临沂 276400）

下肢骨折属骨科常见疾病， 致病因素复杂多样，老年人为下肢骨折高发群体， 部分患者病情偏重，临床主张给予手术治疗。 区域麻醉、全身麻醉可有效辅助骨折手术，但不同麻醉方式对患者康复的影响存在差异[1]。 此前学者分析发现，全身麻醉模式下，患者康复情况不完全理想，表现为较长的住院时间、初次下床活动时间、肠道功能恢复时间。 给予区域麻醉替代全身麻醉，患者的康复时间较短，分析认为这与患者机体所受扰动的变化存在关联，全身麻醉强调通过复合方式提升对机体各处组织的疼痛阻滞效果，对患者恢复影响较大。 区域麻醉强调对患者神经中枢的疼痛阻滞，对患者恢复的影响较小。 目前不同麻醉方式对老年下肢骨折患者康复情况影响的研究相对较少，对具体工作的指导价值有限[2]。以2018 年9 月—2019 年9 月为研究段，为进一步实现理论完善、丰富化，该院研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

总例数：114 例。分为观察组和对照组，每组57例。 对照组：男30 例，女27 例，年龄61～75 岁，平均年龄（67.8±3.1）岁。 一处骨折患者37 例，多处骨折患者20 例。观察组：男31 例，女26 例，年龄62～76 岁，平均年龄（67.7±3.3）岁。 一处骨折患者39 例，多处骨折患者18 例。 两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。研究经伦理委员会批准，患者和家属签署知情同意书。

纳入标准： 患者经影像资料诊断确诊为下肢骨折；患者接受手术治疗。 排除标准：患者合并其他全身恶性疾病；合并过敏体质、瘢痕体质或出血性疾病；患者合并心脏、肾脏等核心脏器功能障碍；年龄超过80周岁或低于60 周岁。

1.2 方法

对照组行全身麻醉。 核准患者可耐受手术、无禁忌证，常规进行手术和麻醉准备。 采用静吸复合麻醉模式，取依托咪酯、丙泊酚、七氟醚、一氧化二氮、芬太尼、舒芬太尼、罗库溴铵，用量分别为0.1～0.5 mg/kg、1.5～2.5 mg/kg、1%～2%、50%、3～5 μg/kg、0.3～0.5 μg/kg、0.6～1 μg/kg。 完成手术后，给予新斯的明和阿托品合剂3～6 mL。

观察组行区域麻醉。准备工作同对照组。术前30 min，取安定进行肌内注射，用量5～10 mg。患者进入手术室后，常规进行体征检测、消毒铺巾，精准定位患者椎间隙L3-L4，行硬膜外麻醉。 完成穿刺、确保针尖达到蛛网膜下隙，要求见脑脊液流出。 取浓度0.5%的布比卡因，注入蛛网膜下腔，用量1.6～2.0 mL，患者改行平卧位，置入硬膜外导管。布比卡因注射完成后5 min，观察麻醉效果，麻醉平面不足T10 水平，取0.75%浓度罗哌卡因注入蛛网膜下腔，用量3～5 mL。 借助硬膜外导管维持麻醉，完成手术后，给予新斯的明和阿托品合剂3～6 mL。

1.3 观察指标

对比两组术后康复情况，包括住院时间、初次下床活动时间、肠道功能恢复时间，另对比两组并发症发生率。 其中肠道功能恢复标准为：肛门可正常排气且可在1 min 内捕捉持续肠鸣音， 肠鸣音出现于至少2 个区域[3]。

2 结果

2.1 两组住院时间、初次下床活动时间、肠道功能恢复时间

观察组患者住院时间、初次下床活动时间、肠道功能恢复时间较短，见表1。

表1 两组住院时间、初次下床活动时间、肠道功能恢复时间（±s）

表1 两组住院时间、初次下床活动时间、肠道功能恢复时间（±s）

组别住院时间（d）初次下床活动时间（h）肠道功能恢复时间（h）观察组（n=57）对照组（n=57）t 值P 值9.5±1.3 11.8±1.7 6.228＜0.05 20.3±2.7 24.8±3.2 12.058＜0.05 24.3±2.8 31.3±4.1 15.227＜0.05

2.2 两组并发症发生率

观察组并发症发生率为12.28%（7/57），包括体征波动3 例、组织损伤2 例、功能障碍1 例，其他住院并发症1 例； 对照组并发症发生率为14.04%（8/57），包括体征波动3 例、组织损伤1 例、功能障碍2 例，其他住院并发症2 例，两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05，χ2=0.226），且经处理后均无恶化。

3 讨论

下肢骨折问题在老年患者群体中较为多发，老年患者骨骼钙化情况偏重，有机物流失明显，可能在外力作用下出现损伤，也可能因骨质疏松等原发疾病导致骨骼强度不足、出现骨折问题。 此前学者分析发现，积极进行手术治疗，患者骨折病情可得到控制，不同麻醉方式则影响患者的康复。 常规给予全身麻醉，患者恢复时间均较长。 区域麻醉模式下，患者的住院时间、初次下床活动时间、肠道功能恢复时间可出现5%～10%左右的下降。该院研究结果与此相似，观察组患者住院时间（9.5±1.3）d、初次下床活动时间（20.3±2.7）h、肠道功能恢复时间（24.3±2.8）h，均优于对照组。

从麻醉方法上看，老年患者耐受性不佳，临床多主张进行全身麻醉，该模式以静、吸两个渠道为主，可借助吸入类药物、静脉给药的方式，确保机体主要组织得到有效麻醉和镇痛，用药总量较大，手术结束后，患者心脏、血管等器官和组织难以在短时间内恢复功能，导致恢复时间较长的问题。 区域麻醉对患者机体的扰动较小，主要强调以硬膜外麻醉的方式，使麻醉药物直接作用于患者神经中枢系统，可逆性阻滞患者神经系统对痛感的传导，确保麻醉和镇痛效果，同时优化了给药方式，减少用药量。 手术结束后，患者机体功能能够在较短时间内恢复，交感神经和植物神经所受影响较少，有助于患者肠道组织、心脏和血管功能的改善，使患者能够在较短时间内恢复，表现在住院时间、 初次下床活动时间和肠道功能恢复时间等方面。 值得注意的是，由于患者主诉疾病为下肢骨折，不同麻醉方式对患者机体的影响往往集中于术后早期，这意味着患者并发症发生率不会受到不同麻醉方式的显著影响。 在此前学者的研究中，区域麻醉和全身麻醉下， 老年患者的并发症发生率一般在10%～15%左右。该院研究中，观察组患者并发症发生率12.28%，对照组为14.04%，两组接近。

麻醉所用药物的作用机制带有相似性，均强调可逆性控制患者机体对痛觉的感知和传导。 在全身麻醉模式下，药物经血液、吸入模式摄取，能够有效保证麻醉和镇痛有效性， 但血液在扩散过程中无选择性，进行全身扩散，可导致机体多组织功能受累，手术完成后的恢复时间也较长。 区域麻醉模式下，药物经硬膜外穿刺通道直接作用于神经中枢，对血液循环作用的需求不高，麻醉药物无须进行全身扩散，神经系统所受扰动降低、机体其他组织功能所受影响也较小。 如患者机体血管、肠道组织等，麻醉影响均得到下降。 老年患者的植物神经、 交感神经功能较健康成年人略差，常规给予全身麻醉，术后恢复时间过长，延长了其康复时间， 交感神经和植物神经支配的组织和器官，也不能在短时间内恢复功能。 区域麻醉模式下，老年患者神经系统功能不佳的弊端无法根本得到改变，但由于麻醉药物不会严重影响神经组织，老年患者可在术后短时间内得到恢复。

也有研究证明，老年患者机体条件不理想，全身麻醉的影响更为突出，包括血管约束能力下降、肌肉组织张力下降等。 区域麻醉模式下，这一问题得到控制， 患者血管功能和肌肉功能没有得到明显抑制，麻醉效果也能得到保证。 值得注意的是，实际工作中，区域麻醉效果虽然更为理想， 但需要考虑患者耐受性，如果患者机体对疼痛的反应较为明显，临床仍主张借助全身麻醉模式提升患者依从性，确保手术能够顺利进行。

综上所述，区域麻醉和全身麻醉均可用于老年下肢骨折手术，区域麻醉模式下，患者术后康复时间较短，体现在住院时间、初次下床活动时间、肠道功能恢复时间3 个方面，不同麻醉方式对老年骨折患者并发症发生率的影响较小。 后续工作中，可在患者耐受性理想的情况下，优先给予区域麻醉服务手术活动。