郭飞鹤，胡春华

(1.浙江大学医学院附属妇产科医院麻醉科，杭州 310006;2.南昌大学第一附属医院麻醉科，南昌 330006)

椎管内分娩镇痛是目前镇痛效果最确切，唯一能够将分娩过程进行完全镇痛的一种方式[1]。椎管内分娩镇痛需要进行椎管内穿刺，临床传统的手法是利用触摸骨性标志来确定穿刺点。然而，随着产妇孕期体重逐日增加，怀孕期间有超过50%的产妇体重指数(BMI)>30 kg·m-2，皮下脂肪增厚，棘突触摸不清，给定位穿刺带来极大困难[2]。随着超声可视化技术被越来越多地应用于临床麻醉，超声能够准确识别脊柱解剖结构，如椎间隙、椎板、小关节、硬脊膜以及估测硬膜外深度，有助于提高硬膜外穿刺成功率[3-4]。然而在使用超声评估产妇脊柱状况上，很大程度上需要操作者对超声技术的熟练掌握以及对图像的正确解读的能力[5-8]。手持式超声仪(ACCURO，Rivanna Medical,Charlottesville,VA，http://www.medgengroup.com)具有可折叠、随身携带的特点，它借助BoneEnhance和SpineNav3D技术使得骨骼面成像更清晰，自动识别脊柱中线，并可提供最佳穿刺点和进针角度。本研究旨在探讨手持式超声仪在分娩镇痛中对硬膜外深度及穿刺定位估测的准确性，以期为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经浙江大学医学院附属妇产科医院伦理委员会批准并征得患者知情同意，选取2019年4—6月经阴道分娩要求行硬膜外分娩镇痛产妇50例。按随机数字表法将其分为触诊组(P组)和手持式超声组(U组)，每组各25例。纳入标准：年龄18～45岁，ASA分级Ⅰ—Ⅲ级，孕周≥37周，单胎妊娠。排除标准：凝血功能障碍、穿刺部位感染、严重脊柱畸形或有脊柱手术史等。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前准备

产妇入产房前避免摄入固体食物，可饮用少量高能量无渣饮料。入产房后，常规监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、心率(HR)、氧饱和度(SPO2)，开放外周静脉通路，签署知情同意书，当产妇宫口扩张痛要求镇痛时即可实施分娩镇痛。

1.2.2 手持式超声仪硬膜外深度测量及穿刺点定位方法

嘱产妇取侧卧位，腰部垫一薄枕，双手抱膝。由一名专门评估员采用手持式超声仪对入选的50例产妇均进行腰椎扫描，以获取皮肤至硬膜外间隙的深度。操作步骤：首先探头涂抹耦合剂，将探头置于骶骨正中线，采用正中短轴扫描方法扫描。此时超声屏幕显示骶骨为连续的高回声影，如图1A所示。超声探头沿正中线向头侧移动，当超声仪屏幕开始识别出第一个椎间隙为L5/S1椎间隙，此时屏幕下方显示实时3D脊柱图像，如图1B—C所示。探头继续向头侧移动，寻找L3/4椎间隙，并记录超声仪测量的L3/4椎间隙皮肤至硬膜外的深度。穿刺点定位：确定L3/4间隙作为穿刺间隙，U组产妇采用手持式超声仪进行定位，保持超声仪处于中线位置，移除超声仪，保留定位器于背部皮肤，用力按压，皮肤将留下压痕。用标记笔以压痕作“十”字连线，连线的交点标记为穿刺点，并根据超声探头的倾斜角度向麻醉操作者告知最佳的进针角度。P组产妇经手持式超声仪评估硬膜外深度后不做穿刺点定位标记，而由麻醉操作者采用传统手法触摸产妇髂嵴最高点(两侧髂嵴最高点连线对应L4或L3/4椎间隙水平)及腰椎棘突以确定腰椎穿刺点。麻醉操作者对超声整个评估过程不知情。

1.2.3 腰椎穿刺方法

麻醉操作者由一名从事麻醉工作2～3年住院医师执行。常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，采用粗针头破皮，左手固定穿刺点皮肤，右手持硬膜外穿刺针进行穿刺。连接低阻力注射器，以阻力消失法判断穿刺针是否进入硬膜外间隙。穿刺成功后，记录硬膜外穿刺针实际进针深度(皮肤至针尖距离)，并硬膜外给予3 mL利多卡因试验剂量，排除穿刺针误入蛛网膜下腔可能性后，则硬膜外腔置入导管并留置4～5 cm，连接脉冲式分娩镇痛泵。

1.3 观察指标

记录手持式超声仪估测的硬膜外深度(UD)与硬膜外穿刺针实际进针深度(ND)。

比较2组产妇首次穿刺成功例数，穿刺次数(穿刺针退出皮肤重新穿刺)、重新定向次数(穿刺针退至皮下重新进针)，更换间隙穿刺以及麻醉操作耗时(从穿刺点定位至硬膜外穿刺成功)。

记录2组产妇硬膜外穿刺相关并发症，包括硬脊膜穿破、全脊髓麻醉、硬膜外血肿、神经根损伤等不良事件。

1.4 统计学方法

采用Medcalc 18.2.1软件包中Bland-Altman法对手持式超声仪测量的硬膜外深度与硬膜外穿刺针实际进针深度进行一致性评价。

以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组产妇一般资料比较

2组产妇的年龄、身高、体重、BMI及孕周、孕产次等一般情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

指标 P组(n=25) U组(n=25) 年龄/岁28.5±5.0 26.4±4.3 身高 h/m160.2±5.2161.5±3.5体重 m/kg65.6±8.870.4±9.6BMI/(kg·m-2)25.6±3.726.9±3.7孕次*1[1～2]1[1～2]产次*0[0～1]0[0～1]孕周*/周39[38.4～39.4]39[37.6～39.2]

*：中值[四分位间距]。

2.2 手持式超声仪定位准确性比较

2组产妇均顺利完成硬膜外穿刺,未见硬膜外穿刺相关并发症事件发生。首次穿刺成功，P组16例，U组22例，2组比较差异无统计学意义(P=0.098)，2组重新定向次数、更换间隙穿刺、操作耗时比较差异无统计学意义(P=0.315、0.312、0.878)，2组穿刺次数比较差异有统计学意义(P=0.002)，见表2。

表2 2组产妇硬膜外穿刺情况

*：中值[四分位间距]。

2.3 超声估测的UD与ND的一致性比较

手持式超声仪估测的UD为(4.34±0.35)cm(95%CI为4.24～4.44 cm)。硬膜外穿刺针ND为(4.51±0.43)cm(95%CI为4.39～4.63 cm)。UD与ND差值的最大绝对值为0.5 cm，差数的均值为0.17 cm(95%CI为0.13～0.21 cm)，即手持式超声仪要较实际硬膜外深度低估0.13～0.21 cm。UD与ND差值的95% LoA(95%一致性界限，95% Limits of Agreement)为-0.43～0.09 cm。从图2可以看出，绝大部分点落在该95% LoA内，仅两点落在界限外，但所有点均还在临床可接受范围内(-0.5～0.5 cm)。

3 讨论

近年来，超声技术大力推动了精准麻醉理念的发展。椎管内麻醉中可以借助超声进行定位、引导穿刺，尤其对于肥胖、脊柱畸形患者可以降低穿刺次数，提高穿刺成功率[5,9]。但是目前脊柱超声技术的广泛开展最主要障碍还是麻醉医生对超声技术掌握不足，学习曲线较长[8]。手持式超声仪(ACCURO)凭借其BoneEnhance和SpineNav3D两大专利技术，增强扫描图像的清晰度和自动识别脊柱中线、椎间隙，并实时提供脊柱3D图像及硬膜外深度信息，对初学者友好，在短时间内通过简短的培训即可掌握，且体积小可随身携带，给临床麻醉医生带来了极大的便利[10]。

手持式超声仪能够准确定位椎间隙。一直以来，临床麻醉医生在进行椎管内穿刺前以两髂嵴连线水平确定L4椎体或L3/4椎间隙，有文献报道该方法确定椎间隙水平存在一定的偏差，错误的定位有存在误伤脊髓的潜在风险[11-12]。磁共振(MRI)技术扫描是确定脊柱节段和脊髓圆锥位置的标准，超声技术在确定脊柱节段与MRI技术敏感性和特异性相当[13]。

手持式超声仪能够准确定位腰椎穿刺点。本研究发现，手持式超声仪首次穿刺成功率较传统手法触诊定位更高，穿刺针重定向次数少，尤其总穿刺次数更少。超声扫描技术在椎管内麻醉应用中的最大优势便是能直观显示椎管内的解剖结构，预估硬膜外深度，准确定位，提高了穿刺的准确性，减少了反复穿刺引起腰背部韧带或神经损伤，提高了患者满意度[14]。然而本研究尚未发现手持式超声在首次穿刺成功率和重定向次数上与触诊组有显著差别，可能是因为入组的产妇BMI均在正常范围，身体的骨性标志依然容易触及。ANSARI等[15]也证实,在一些容易触及骨性标志的人群采用超声技术和传统手法定位比较未体现穿刺次数和操作时间上有显著差别。手持式超声在肥胖、脊柱畸形等特殊患者人群更能体现其优势。SINGLA等[16]对肥胖亚组人群(BMI>30 kg·m-2)分析比较这两种方法发现，手持式超声组的穿刺针穿刺次数、重定向次数均明显少于手法定位组。因为对肥胖人群而言，体表解剖结构不明显，手法触诊难以定位，而超声技术的优势此时便可体现。

手持式超声仪能够很好估测皮肤至硬膜外间隙的深度。硬膜外间隙的深度一直是以实际穿刺针进针深度为准。本研究通过Bland-Altman图分析，手持式超声仪测量的硬膜外深度要比实际硬膜外穿刺针进针深度浅0.17 cm(95%CI为0.13～0.21 cm)，误差均在临床可接受范围内±0.5 cm[10]。与SELIGMAN等[17]报道的0.61 cm(95%CI为0.44～0.79 cm)类似。研究结果的差异来源可能包括入选人群、操作者本身等因素。另外，本研究两者测量差值的95%LoA为-0.43～0.09 cm，提示手持式超声仪与硬膜外穿刺针测量的硬膜外深度有较好的一致性，能够较好地预估硬膜外深度。这样麻醉医生在椎管内穿刺操作中，在选择合适穿刺针长度和把握进针深度有重要参考意义，避免盲目进针造成穿破硬脊膜的不良事件。

当然手持式超声也存在一些局限性。1)手持式超声仪由于其本身设计构造屏幕小，其分辨率不及传统控制台式超声仪，对肌肉组织层次尚难以区分。2)在临床使用过程中发现手持式超声仪仅在短轴平面扫描脊柱时才能正确提供3D脊柱图像。控制台式超声仪可采用其他切面扫描，如旁正中横断面、旁正中矢状面扫描时，还可实时引导穿刺，功能丰富角度上仍然占优势，而手持式超声仪更适合穿刺前定位。

总之，手持式超声仪能够准确地进行椎间隙和穿刺点定位，降低穿刺次数，提高穿刺成功率和患者满意度。同时也能准确预估硬膜外深度，避免硬脊膜穿破的风险。学习曲线短，初学者容易快速掌握，小巧便携。