李晓雪，贺海丽，权哲峰

(1.沙河市人民医院麻醉科，河北 沙河 054100； 2.首都医科大学附属北京佑安医院麻醉科，北京 100069)

桡动脉穿刺常见于手术室、重症监护室和急诊室，用于有创动脉压监测和指导治疗内环境紊乱[1-3]。而桡动脉穿刺技术上具有挑战性，以往多数研究[4-7]显示超声引导下桡动脉穿刺成功率高于触摸盲穿法，但也有研究[8-11]显示超声引导下桡动脉穿刺并不提高穿刺成功率，这可能与操作者所受到的超声培训和临床经验不同有关[9-10,12-13]，显然对于超声经验不足，特别是穿刺经验也少的初学者来说短时间内无法真正发挥超声在桡动脉穿刺中的优势[14]。如何早期提高实习医生的穿刺成功率，这是本研究试图解决的问题。先前本研究团队采用了具有定位功能的一次性超声探头套在临床上取得了很好的效果，这种定位技术通过提高超声定位效果，降低超声使用难度[15]。因此，该技术理论上也适用于初学者或超声使用经验不足的人员。本研究观察初学者采用具有定位功能的超声探头套用于桡动脉穿刺中的使用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年7月至2019年4月在首都医科大学附属北京佑安医院和沙河市人民医院72例在全身麻醉下进行肝脏手术或脾脏切除且拟行桡动脉穿刺的患者。入组标准：年龄18～60岁，体重50～85 kg。排除标准：艾伦试验阳性、尺动脉闭塞、动脉粥样硬化、失血性休克、病态肥胖、雷诺病、外周血管疾病、不稳定型心绞痛、心源性休克、高血压、糖尿病等患者以及多次进行动脉穿刺的患者。入组患者使用密封的信封方法，随机分成常规超声(A)组36例和显影线超声定位(B)组36例。

1.2 研究方法

所有桡动脉穿刺均采用平面外方法进行操作。患者入手术室后，使用飞利浦生命体征监护仪进行常规的生命体征监测，如血压、心率和外周血氧饱和度(SpO2)。患者采取仰卧位，上肢平伸固定。使用右侧肘正中静脉建立静脉通路。咪唑安定(0.05 mg·kg-1)和舒芬太尼(0.1 μg·kg-1)用于适度止痛和镇静，在镇静5 min后进行血压监测并给予记录，之后开始执行桡动脉穿刺术。所有患者均选择左手进行穿刺，手臂自然平放于手架上，穿刺侧手臂抬高5 cm，手掌背曲，并固定在手架上，用碘伏常规消毒前臂掌侧腕关节上2 cm、穿刺部位的皮肤，并用2%利多卡因进行穿刺部位局部麻醉，超声调整频率为11 MHz，设置深度为2 cm。A组采用一般无菌超声探头套套在超声探头上，进行常规动态超声引导技术下桡动脉穿刺。B组采用具有定位功能的超声探头套，这种探头套内置一条显影线，显影线紧贴着超声探头面，并保持与探头长轴垂直方向(图1A)。显影线在超声图里显示出垂直向下的一条低密度影(图1B)。将超声屏幕里垂直向下的低密度影对准桡动脉的正中央，显影线与皮肤的交汇处就是桡动脉正中点的皮肤投影点，将穿刺针放在显影线与皮肤的交汇处既桡动脉的皮肤投影点(作为穿刺点)，并调整穿刺针方向与探头平面保持垂直(穿刺方向)之后穿刺，穿刺过程并不使用动态超声技术。所有患者均采用相同的桡动脉穿刺手法，既穿刺针以45°的角度穿刺，观察血液回流到针尾端来确认是否进入动脉。穿刺到桡动脉后将穿刺针的角度从45°降至15°再缓慢推进2～3 mm，拔出针芯。固定穿刺针，用连接的压力传感器监测血压。

执行桡动脉穿刺者均为进入麻醉科见习生或规培或进修的医生(统称实习医生)，确认之前从未进行过超声下桡动脉穿刺置管术相关培训或3次以上操作经验，进入麻醉科后随机分为A组或B组，并且根据随机分组情况分别接受相应的超声下桡动脉穿刺培训，所有人均接受1次的理论培训(包括观看穿刺视频)和1次以上的现场示教培训。

1.3 观察项目和评判指标

比较2组患者一般情况(包括性别、年龄、体质量、身高、平均动脉压)和桡动脉一般情况(包括皮肤到桡动脉的深度和桡动脉的内径)；比较2组患者穿刺情况(包括超声定位时间、首次穿刺成功率和穿刺失败率)；比较2组血管并发症(包括出血、血肿、血管比赛和动脉瘤)发生情况。

穿刺成功：穿刺针套管顺利置入桡动脉。穿刺失败：尝试穿刺次数超过3次，还未实现桡动脉穿刺成功(穿刺失败后改由指导老师进行操作)。

超声定位时间：为从超声探讨接触皮肤开始至穿刺针刺入皮肤之间的时间。

A：超声探头带上具有定位功能的一次性探头套，黄色箭头所示为显影线，红色箭头所示为穿刺点；B：显影线在超声图的成像，黄色箭头所示为显影线在超声图里显示出的垂直向下的低密度影，红色箭头所示为桡动脉。

图1 显影线超声定位

1.4 样本量计算

根据前期研究进行样本量估算。观察组的一次穿刺成功率为P1=43.8%，而对照组的一次穿刺成功率为P2=76.9%。检验水准α取0.05，Z0.05/2=1.96，把握度1-β取0.8，Z0.2=0.84，计算得每组的样本量为32。考虑到中途退出的比率(大概10%)，最终每组的样本大小确定为36例，共计需要72例患者。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组一般情况和桡动脉一般情况的比较

72例患者随机分组，其中B组1例患者因手术时间紧迫而没能入组成功，最终A组有36例、B组有35例患者成功入组。2组患者一般情况和皮肤至桡动脉深度和桡动脉内径比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1—2。

组别n性别/例男女年龄/岁体重m/kg身高h/cm平均动脉压p/mmHgA组36251143.2±7.966.3±9.1166.8±5.278.1±8.9B组35221345.5±8.167.4±8.5167.5±7.376.7±7.4

组别n皮肤至桡动脉深度l/mm桡动脉的内径d/mmA组362.6±0.92.2±0.8B组352.4±0.72.3±1.0F0.6051.563P0.3010.643

2.2 2组穿刺情况与并发症发生情况比较

B组桡动脉首次穿成功率明显高于A组，超声定位时间明显短于A组(均P<0.01)，2组穿刺失败率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。B组穿刺部位出血发生率明显低于A组(P<0.01)。见表4。

表3 2组穿刺情况比较

组别n出血血肿闭塞动脉瘤例%例%例%例%A组361747.2822.200.000.0B组35617.138.600.000.0χ27.3322.531--P0.0070.112--

-：无数据。

3 讨论

每年都有大量的实习、规培或进修的医生进入临床教学医院进行学习，其中桡动脉穿刺技术也是一项很重要的临床实习内容。目前实习医生桡动脉首次穿刺成功率为34%～38%[16-17]，穿刺成功率比较低，这主要与实习医生不能精确定位桡动脉有关。桡动脉穿刺步骤可以分为3个部分，首先是定位穿刺点，第二是穿刺，第三是置入桡动脉套管针。其中第一部显得尤为重要，因为精准的第一部将有利于第二部和第三部的顺利进行，而失败的第一部将导致第二部和第三部的失败。实习医生在临床上进行桡动脉穿刺时首先遇到的困难就是穿刺点的准确定位问题，而如何在短时间内显著提高实习医生准确定位能力是本研究的目的。显影线超声定位技术在有经验的麻醉科医生中取得了很好的应用效果，该方法首先通过显影线超声技术确定穿刺点，之后在动态超声下进行穿刺；而对于实习医生，使用显影线超声技术定位穿刺点，之后采用盲穿的方法可能更加适合。因此，本研究将显影线超声定位技术用于实习医生。

本研究结果显示，显影线超声定位(B组)首次穿刺成功率为74.3%，高于动态超声(A组)的30.5%，且B组超声定位时间较A组明显缩短。显影线超声定位技术能很好地定位桡动脉正中体表投影点，从而准确定位穿刺点，提高桡动脉的首次穿刺成功率。动态超声技术使用超声平面外方法进行血管穿刺时，首先把血管放在超声屏幕的正中央，然后穿刺针向超声探头的正中点进行穿刺，理论上能穿刺到血管的正中央；但是这种方法，需要用目测的方法选择超声平面的正中点，很难使超声屏幕中的桡动脉与患者前臂上的桡动脉准确对应，因为通过目测的方法很难正确找到平均内径在2.4 mm的桡动脉的体表投影正中点。因此，临床上通常通过动态观察穿刺针的方法不断纠正穿刺路线，但这种动态超声技术对于缺乏临床经验的实习医生来说短时间内很难掌握，其难点在于实习医生很难鉴别超声屏幕上显示的白点是针尖还是针体，因此，很难体现动态超声的优势。另一方面，这种不熟练也显著延长了超声定位时间和穿刺时间。显影线超声定位技术并不需要更多的培训，在超声屏幕上使用粗细相当于0.07 mm左右的显影线来定位内径在2.4 mm的桡动脉正中点对于初学者也是一件非常容易的事情，而且显影线超声定位技术只起到定位作用(定位穿刺点和穿刺针方向)，穿刺过程需要盲穿，因此，并不延长穿刺时间。本研究A组实习医生原本就对桡动脉穿刺技术缺乏经验，处在学习阶段又要分出精力关注超声技术，故而首次穿刺成功率低于B组。

本研究结果显示，B组穿刺部位出血发生率明显低于A组，其他不良反应发生率比较差异无统计学意义，这可能与显影线超声定位提高了穿刺成功率有关。

综上所述,实习医生采用显影线超声定位技术相比传统的超声技术更有利于提高桡动脉首次穿刺成功率。