郭明宇 马明亮 潘 倩 徐 林 杜刚强 王 辉 周 楠 袁 宇 崔营营

1 滨州医学院附属医院创伤骨科 山东 滨州 256603；2 滨州医学院烟台附属医院手(显微)足踝外科 山东 烟台 264100；3 滨州市人民医院

动物咬伤是指动物通过牙、角、爪、刺造成人类组织撕裂伤，伴有因动物体液存在的多种病毒、细菌引起的特异或非特异损伤[1]。狗咬伤在动物咬伤中较为常见。在各种与动物有关的伤害中，狗咬伤或抓伤约占60%～80%[2]。城市狗咬伤发生率要高于农村[3]，狗咬伤一方面可能引起狂犬病毒的传播，另一方面可能会造成较大较深创面，容易引起创面感染，但至今对狗咬伤创面的抗菌治疗仍缺少严格的标准，对于狗咬伤患者创面的处理一般是根据大小、深度与污染程度凭经验处理。狗咬伤造成局部组织缺损，污染严重，引起局部血液循环受限，愈合受限[4]。为促进本例患者狗咬伤导致皮肤Ⅲ类损伤的愈合，笔者在彻底清创，狂犬疫苗预防治疗的同时，联合应用湿润烧伤膏对创面进行治疗，疗效满意，现报告如下。

1 病例报告

1.1 临床资料 患者，男，10岁。患者因“狗咬伤致左小腿疼痛伴流血3 d”入院。患者于2019年10月26日被狗咬伤左小腿中段，在当地医院清创，对于狗咬伤等较深且污染较重的创面如果一期缝合可能会残留厌氧菌及狂犬病病毒，引起创面感染及狂犬病，应当伤后立即大量流动水冲洗，清除创面内的坏死组织，泥沙、动物体液等，并予以狂犬病疫苗及免疫球蛋白治疗[5]。2 d前创面疼痛加重，可见渗出物增多，为黄绿色稍粘稠液体，表面脓苔覆盖，患者转入我院行进一步诊治。

专科检查：左小腿可见多处创口，其中左胫前最大者约8 cm×2 cm的皮肤缺损，深达肌层，创面可见渗血，未见搏动性出血，膝、踝关节活动可，足趾感觉活动可，足背动脉可触及。临床诊断：①左小腿开放性伤口；②狗咬伤。该患者的狗咬伤暴露伤口属于Ⅲ类[6]。

1.2 治疗方法及预后 对于狗咬伤的患者首先需要清洁伤口，可以用针刺伤口周围并挤压放血，对于伤口表面可以使用刷子及纱布蘸取2%皂液进行30 min以上的擦洗，尽可能将伤口中的残留污物清除，在清理完伤口后使用碘伏等消毒剂处理，同时注意止血，在处理过程中需要注意较大较深创面不可一期缝合及加压包扎[7]。该患者入院后，首先行清创手术：创面用双氧水、生理盐水、苯扎氯铵等清创并交替冲洗3遍，予以彻底清创，清除脓苔、坏死组织，打开死腔。术后积极的抗感染治疗防治感染。定期注射狂犬疫苗，规范防治狂犬病。在消肿止痛、改善血管壁弹性、抗感染(头孢唑林钠1g+0.9%生理盐水100 mL)，鼓励患者主动股四头肌等长收缩，足底静脉泵预防血栓[8]等全身综合治疗的同时，局部创面早期用3%双氧水及生理盐水500 mL冲洗后，用使用无菌敷料覆盖，包扎(1～3 d)，每天换药处理1～2次，待创面相对干燥，渗出减少后给予每日碘伏消毒换药(4～12 d)，创面渗出进一步减少，此时新生肉芽组织较为新鲜，给予均匀应用湿润烧伤膏；治疗12 d后，创面明显缩小，患者出院，并于家中自行应用湿润烧伤膏治疗[9]；出院后30 d随访，创面较小者完全愈合，局部皮肤留有淡褐色色素沉着，较大者创面明显缩小趋近愈合，无红肿感染迹象；出院后2个月随访，较小创面完全愈合，色素沉着变淡，较大创面形成瘢痕。创面愈合过程见图1。

图1 患者创面生长情况

1.3 清创换药及病情观察要点

1.3.1 评估患者病情及治疗计划 向患者及家属说明创面定期换药的必要性及后期治疗方案，并告知患者抬高左下肢，促进静脉回流，保持创面干燥。严格观察患者病情变化。观察患者足趾感觉、运动、足背动脉搏动情况，尤其是观察左小腿皮温、皮肤颜色、足背动脉搏动、感觉及有无被动牵拉痛，上述症状提示骨筋膜室综合征，需要及时切开骨筋膜室减压预防肌肉坏死、肢端血运障碍等不良后果[10]。疼痛严重时可给予镇痛药物，恰当运用止痛药与转移患者注意力可显著减轻疼痛。注意观察患者疼痛情况，并及时给予对症处理[11]。还要对患者的日常饮食进行指导，增强患者全身营养状况，利于创面修复。

1.3.2 清创换药 早期的彻底清创，清除创面渗出物和坏死组织，彻底打开死腔，观察创面渗液的颜色、性质及量，并做好相应的记录：注意观察患者创面情况，必要时予以再次清创治疗；若创面出现感染，局部需再次彻底清创治疗，局部分泌物送细菌培养，必要时调整抗生素应用，防止出现细菌入血引起败血症等[12]。

2 讨论

创面愈合是指由于致伤因素导致组织缺损后，局部组织进行的一系列再生、修复、重建的病理生理过程。根据临床划分，主要分为清创期，肉芽期和创面形成期三个阶段[13]。该患者的损伤因素为狗咬伤，同时引起较大的皮肤缺损，创面深达肌层，为创造适合创面愈合这三个阶段的湿性环境，笔者将湿润烧伤膏应用于了1例狗咬伤致皮肤破溃患者创面肉芽期晚期及之后的治疗，预后较好。对于狗咬伤造成的创面，因为担心厌氧菌尤其是破伤风杆菌及发生狂犬病的风险，一般不主张一期缝合，目的是为了让内毒素及坏死组织早期排出，狂犬病毒是通过停留在机体肌细胞超过两天后通过侵入末梢神经使人患病，因此对于较深和污染较重的Ⅲ类暴露伤口，不主张一期缝合。湿润暴露疗法/湿润烧伤膏(moist exposed burn therapy/moist exposed burn ointment, MEBT/MEBO)是一种广泛应用难以愈合较大创面的皮肤再生医疗技术，通过激活PI3K/Akt/Mtor信号通路[14]，调控转录及翻译的过程，宏观调控细胞周期生长，增殖凋亡，促进新生血管的形成。创面愈合过程中可通过湿润烧伤膏促进其愈合：①湿润烧伤膏存在能与创面坏死失活组织发生反应的有效成分，通过进行一系列的生物及化学反应促使其排除；②湿润烧伤膏形成的湿性坏境[15]可为新鲜肉芽组织生长提供有利条件及有效刺激，加速创面修复过程；③将湿润烧伤膏均匀应用在创面可有效隔离细菌，减少病原体接触、减少暴露引起感染的可能；④开放创面容易引起神经末梢的暴露，湿润烧伤膏含有β-谷甾醇，有类似糖皮质激素的作用，可减少组胺、缓激肽等炎症因子引起的炎症反应，从而减少创面神经刺激，减轻患者疼痛；⑤湿润烧伤膏包含一系列细胞生长所必须的等营养成分[16]，为创面新生组织的生长提供必要的物质条件。

3 小结

对狗咬伤导致伤口破溃的患者，临床治疗的关键在于早期彻底清创，中期换药，去除液化坏死组织及不新鲜肉芽，后期应用湿润烧伤膏促进创面愈合。这一系列的治疗措施可以尽可能减少创面感染的可能，同时具有促进局部血液循环和新鲜肉芽生长；后期的药膏均匀应用可促进液化、坏死组织的排出，有利于新鲜创面生长；创面被药物覆盖，阻止细菌接触，降低感染可能。患者定期的药物应用对创面刺激较小，定期随访可方便医护人员及时把握患者病情，管理创面。