刘宗花 相 娟 王维青

1 临沂市罗庄区人民医院 山东 临沂 276000；2 临沂市皮肤病医院；3 临沂市第三人民医院

上皮样滋养细胞肿瘤(Epithelioid trophoblastic tumor,ETT)是一种罕见且独特的滋养细胞疾病，组织学上兼有滋养细胞肿瘤和癌的特征，多数病例更具有癌的特征(上皮样特征)。有恶性的生物学行为，但侵袭性低于绒癌，生物学行为及预后与绒癌和其他滋养细胞肿瘤明显不同，类似于胎盘部位滋养细胞肿瘤。

1 病例报告

患者，女，51岁。因“闭经2年，阴道不规则流血1+月”于2017年9月04日门诊就诊于莒南县人民医院。患者既往体健，月经规律。2017年9月04日莒南县人民医院彩超示：子宫内膜厚2.0 cm，给予诊断性刮宫，病理示：符合子宫内膜癌。2017年9月15日于我院复查病理：提示滋养细胞肿瘤，不支持绒毛膜癌，符合上皮样滋养细胞肿瘤。2017年9月15日入院诊断：上皮样滋养细胞肿瘤。2017年9月16日超声检查示：子宫大小形态可，肌层回声不均匀，内膜厚0.5 cm，子宫腔底部片右侧探及范围约2.0 cm×2.0 cm×2.2 cm略强回声团块，边界清，内回声不均(图1A、1B)，内可见少许血流信号(图1)。双侧附件未见明显异常。盆腔内未见游离积液，未见明确肿大淋巴结。2017年9月16日化验室检查示：HCG特异β人绒毛膜促性腺激素:3 301.14 mIU/mL。CA125、CA199 及其他癌胚抗原水平正常。2017年9月16日MRI检查示：子宫底肌层间见一约2.4×2.4×2.7 cm3类圆形包块,边界欠清，形态欠规整，T1WI以等短信号为主，边界欠清(图2A),T2WI呈混杂略高信号，边界欠清(图2B), DWI呈高低混杂信号(图2C)，ADC提示病变弥散受限,DWI低信号区ADC呈等高信号，病灶与宫腔界限欠清晰，受累肌层变薄。增强扫描病变不均匀强化，中心可见明显大片状网格状轻度增强区，边界欠清，实性部分呈明显增强，呈地图样改变(图2D-F)，动态曲线呈平台型。盆腔内未见明确肿大淋巴结，DWI未见异常信号。2017年9月18日的08:30患者气管插管全身麻醉成功后行腹腔镜子宫全切加双侧附件切除术。术后病理(图3A、3B)：子宫底滋养细胞肿瘤，浸润肌壁约1/4厚度。肿瘤主体结构以非合体滋养细胞为主，符合上皮滋养细胞肿瘤，局部见合体滋养细胞密集增生、周围出血，疑有绒毛膜癌转化。慢性宫颈炎。双侧卵巢、输卵管未见肿瘤累及。免疫组化(图3B、3C)：ER(-)、PR(-)、P16(+)、P63(+)、 CK5/6(-)、P53阳性细胞数约30%，Ki-67阳性细胞数约80%。PLAP(±)、HPL(-)、β-HCG(+)。术后再予EMACO方案巩固化疗1疗程。术后1周(2017年9月25日)β-HCG 1.3mIU/ml，术后1月(2017年10月18日)复查β-HCG 0.7 mIU/mL。术后1年(2018年9月20日)复查β-HCG 0.47 mIU/mL，盆腔超声检查示术后改变，未见复发。术后2年(2019年9月18日)复查β-HCG 0.41 mIU/mL，子宫附件超声检查示术后改变，未见复发、转移。

2 讨论

ETT来源于绒毛膜型中间型滋养细胞,是一种罕见妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastical neoplasm, GTN)，WHO于2003年将中间型滋养细胞肿瘤(Intermediate trophoblast tumors, ITTs)分为胎盘部位滋养细胞肿瘤(Placental site trophoblastic tumor, PSTT)和 ETT。目前世界范围内有文献报道的仅有90余例，最初定义为“不典型绒毛膜癌”“胎盘部位滋养细胞肿瘤”和“鳞状上皮细胞癌”，1998年，Shih和Kurman等将其命名为ETT[1]。上皮样滋养细胞肿瘤的发生和妊娠事件相关，包括足月分娩、自发性流产、葡萄胎、绒癌等事件。ETT诊断多在末次妊娠时间为0.5～300个月，中位相隔时间约54个月[1]。主要临床表现为阴道流血，病变部位多发生于子宫体、子宫颈及子宫峡部等常见部位，少部分可以发生于子宫以外病变为首发症状[1]，比如发生于阴道、阔韧带[2-4]。

血清人绒毛膜促性腺激素β亚单位(Human chorionic gonadotrophin β-subunit，β-HCG)：PSTT和ETT患者血清β-HCG水平与病变发展及愈后并不成正比[5]，血清β-HCG检查水平多为轻度升高，一般不超过2 500 IU/L[1]，少部分患者β-HCG水平甚至不高，Lathrop等[6]报道认为ETT病变可以在血清β-HCG阳性结果前就已经发生。本例β-HCG明显增高，超过报道的2 500 mIU/ml限值，术后1周后复查β-HCG为1.3 mIU/mL，术后一月复查β-HCG为0.7 mIU/mL，术后1年复查β-HCG为0.47mIU/mL，术后2年复查β-HCG为0.41 mIU/mL。

ETT大体病理表现为单发或多发实性，囊性或囊实性病灶，大部分病理可见大片状坏死及出血，发生于宫底、子宫下段或子宫颈管内膜，部分病例发生于阴道、阔韧带等少见部位。肿瘤大体标本切面灰黄、灰褐色，质地偏软，多伴有出血、坏死。镜下肿瘤组织可见高度异型性的绒毛膜型中间型滋养细胞组成，嗜酸性玻璃样基质及广泛坏死围绕滋养细胞岛，分布呈典型“地图样”改变。ETT可以与绒癌或者PSTT共存。ETT因其病理类似鳞状细胞癌，常被误诊为宫颈角化鳞状上皮细胞癌。

ETT肿瘤细胞胞质丰富、一致，核圆、核仁明显，核分裂像1～10个/10HP[6]。免疫组化上皮性标记如：CK18、P63呈弥漫强阳性，PLAP、E-钙黏附蛋白、EGFR呈阳性表达；滋养细胞标记如：HLA-G表达较强，β-HCG、HPL、CD146表达较弱或仅局灶表达，细胞增殖标记，Ki67指数多表达10%～25%范围，部分病例Ki67指数较高。抑制素-α在ETT中弥漫性阳性表达，在妊娠滋养细胞中不表达[6]。本例P63、P16、P53表达阳性、HPL阴性、β-HCG表达阳性；IHC瘤细胞排列成巢状、片状、团块状，细胞胞质透亮、细胞境界清楚，核不规则、核仁明显，与文献表现一致，本例Ki67指数表达80%，吕炳建[7]、向春香[8]等学者均指出，Ki67为肿瘤增殖状况的可靠指标，ETT Ki67表达在5%～86%。该病例KI67虽高表达，阳性细胞数约80%，但是病例随访2年余，未见明确复发，血复查β-HCG均在正常范围，所以Ki67表达指标在预后疗效预测方面尚需大宗病例考证。

超声缺乏特异性征象，ETT的超声图像表现为子宫宫颈管和宫颈肌壁内单发、多发略强回声结节，可突出与宫腔，本例发生于宫底，为ETT好发部分，发生于肌层结节状略强回声，回声不均，边界清。多普勒血流信号值较低，病灶内可见少量血流信号。ETT肿块边界清楚，不呈浸润性生长，超声表现于本例表现相符合。

目前ETT相关影像诊断报道鲜见，部分报道也是个案报道为著，林蓓[9]等学者指出MRI检查是超声和CT检查的重要验证和补充诊断手段，具有对软组织分辨率高，多方位成像的优点。同时在评估子宫外肿瘤的种植、分期及肿瘤的血供上具有重要的作用，MRI能够精确定位病灶，评估盆腔淋巴结转移情况，对手术方案的选择有一定的帮助。李永康等学者[10]在淋巴转移危险因素肿瘤标志物的研究方面可以与ETT鉴别。

总结迄今为止报道病例数量有限，缺乏大样本长期随访的研究，缺少对其生物学行为的清晰阐述。除节段性刮宫病理检查外，β-HCG及MRI影像检查可作为有效的补充。