刘硕，朱鸣雷，刘晓红

(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院老年医学科，北京100730)

据2018年中国国民经济和社会发展统计公报，我国≥65岁人口达1.67亿[1]。老年医学特别关注介于健壮与失能之间的衰弱状态。衰弱是指老年人生理储备减少、易损性增加，不能对抗内外应激源，出现多系统紊乱的老年综合征。衰弱老人中60%住过院，39%日常生活活动能力下降；跌倒、失能、入住护理机构和死亡的风险增加1.2～2.5倍[2]。干预衰弱发生发展中的可逆因素，才能减少不良事件的发生。抑郁作为另一老年综合征、衰弱的可逆因素，往往被忽视。而中国社区老人抑郁患病率高，约18.9%～26.7%[3]。国外研究已证实了衰弱和抑郁的正相关性，国内针对老年衰弱和抑郁的相关性报告只有2篇，分别局限于门诊及社区老人。本研究选择合并问题更加复杂的老年住院患者作为研究对象，同时扩大样本量，从横断面探讨衰弱和抑郁的关系，并应用不同衰弱及抑郁评估量表进行分析，以便更加有效地管理老年衰弱和抑郁。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续入选2017年1月1日至2018年12月31日在北京协和医院老年科住院患者1 065例。排除了<65岁及急性心力衰竭、急性脑卒中、急性心肌梗死、重症肺炎等危重症和急性期疾病以及严重认知障碍者627例，最终入组438例。临床研究符合赫尔辛基宣言原则。研究对象均签署知情同意书，住院期间由专科医师进行老年综合评估，录入“和年老年管理”数据库。

1.2 衰弱评估

采用2种躯体衰弱评估量表。(1)Fried表型[4]。1个项目计1分。0分为无衰弱，1～2分为衰弱前期，≥3分为衰弱。(2)Frail量表[5]。1个项目计1分，0分为无衰弱，1～2分为衰弱前期，≥3分为衰弱。

1.3 抑郁评估

采用2种抑郁症状筛查量表。(1)Zung氏抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)，≤50分为无抑郁，50～59分为轻度抑郁，60～69分为中度抑郁，≥70分为重度抑郁。(2)简版老年抑郁量表(short form geriatric depression scale,GDS-15)，0～4分为无抑郁，5～8分为轻度抑郁，9～11分为中度抑郁，12～15分为重度抑郁。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。定性资料采用例数(百分率)描述。有抑郁和无抑郁组的一般资料对比采用χ2检验；衰弱程度与抑郁的相关性检验采用Spearman系数；回归分析进一步探讨衰弱和抑郁的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

438例老年住院患者，女性248例(56.7%)，男性190例(43.3%)。年龄65～92[75(68，79)]岁；65～74岁212例(48.4%)；75～84岁184例(42.0%)；≥85岁32例(9.6%)。已婚318例(72.6%)，未婚、离异或丧偶120例(27.4%)。小学及以下学历96例(21.9%)；中学学历182例(41.5%)；大专及以上学历160例(36.5%)。吸烟史154例(38.3%)、饮酒史76例(17.3%)。最常见合并疾病为：高血压(65.8%)、骨质疏松(37.9%)、2型糖尿病(37.4%)、冠心病(33.3%)、陈旧性脑梗死(26.0%)、肿瘤(22.0%)、慢性阻塞性肺疾病(10.5%)。

2.2 衰弱评估

2.2.1 Fried表型 衰弱者113例(25.8%)[女性69.9%，年龄77(71，81)岁]；衰弱前期176例(40.2%)[女性51.1%，年龄76(68，80)岁]。

2.2.2 Frail量表 衰弱者112例(25.6%)[女性68.8%，年龄77(72，81)岁]；衰弱前期184例(42.0%)[女性54.3%，年龄74(67，80)岁]。

2.2.3 Fried表型与Frail量表比较 结果显示，Kappa为0.606(95%CI0.545～0.666；P<0.001)，提示2种方法对于衰弱评估具有较强的一致性(表1)。

表1 Fried表型与Frail量表一致性检验

2.3 抑郁评估

2.3.1 SDS 抑郁132例(30.1%)[女性64.4%，年龄75(68，79)岁]，轻度抑郁75例(17.1%)，中度抑郁39例(8.9%)，重度抑郁18例(4.1%)。对比有无抑郁2组患者的一般资料，婚姻、文化、糖尿病及骨质疏松与抑郁可能存在一定的相关性(表2)。

2.3.2 GDS-15 抑郁182例(41.6%)[女性62.6%，年龄75(68,79)岁]，轻度抑郁108例(24.7%)，中度抑郁34例(7.8%)，重度抑郁40例(9.1%)。对比有无抑郁两组的基线资料，文化程度、高血压和骨质疏松和抑郁相关(表2)。

表2 SDS和GDS-15评估抑郁与无抑郁老年住院患者

SDS: self-rating depression scale; GDS-15: short form geriatric depression scale.

2.3.3 SDS与GDS-15比较Kappa为0.253(95%CI0.179～0.323;P<0.001)，2种方法对于抑郁的评估没有明显一致性(表3)。

表3 SDS与GDS-15一致性检验

Table 3 Consistency between SDS and GDS-15[n(%)]

GDS-15 SDSNodepressionMilddepressionModeratedepressionSeveredepressionNodepression222(50.7)18(4.1)12(2.7)4(0.9)Milddepression59(13.4)36(8.2)6(1.4)7(1.6)Moderatedepression5(1.1)12(2.7)16(3.7)1(0.2)Severedepression20(4.6)9(2.1)5(1.1)6(1.4)

SDS: self-rating depression scale; GDS-15: short form geriatric depression scale.

2.4 衰弱和抑郁的相关性

Fried表型作为应用广泛的衰弱评估量表，能够充分反映老年人躯体衰弱情况。SDS和GDS-15均为国外研究中常用的自评抑郁量表，具有较好的敏感性和特异性，但GDS-15在国内尚未推广使用，信效度研究不多。因此衰弱和抑郁的相关性分析采用Fried表型所评估的衰弱和SDS所评估的抑郁进行讨论。

2.4.1 衰弱和抑郁的关系 衰弱、衰弱前期以及无衰弱患者在抑郁组中分别占49.2%、40.9%、9.8%，无抑郁组中分别占15.7%、39.9%、44.4%。衰弱程度与抑郁的Spearman相关系数r为0.352(P<0.001)。衰弱指标与抑郁也存在一定相关性(表4)。

表4 老年住院患者合并抑郁与衰弱指标的相关性

2.4.2 抑郁的logistic分析 校正婚姻、文化程度、糖尿病、骨质疏松后，结果显示衰弱和衰弱前期的老年住院患者，抑郁风险均增加，OR值分别为13.833(95%CI6.962～27.487)、4.272(95%CI2.209～8.260)。衰弱指标中疲惫、体质量下降、躯体活动量下降与抑郁也呈正相关(表5，6)。

表5 老年住院患者合并抑郁的多因素回归分析

表6 老年住院患者合并抑郁与衰弱指标的多因素分析

3 讨 论

衰弱是多种可能相关或互不相关的因素造成的总结局，包括躯体功能、认知和社会3个维度。与躯体功能相关的衰弱是核心症候群。Fried表型就是从这一层面界定衰弱，被广泛应用。2012年营养与老化国际学院的老年顾问小组，根据Fried表型派生Frail量表。研究中采用这2个量表评估，衰弱检出率分别为25.8%(Fried表型)和25.6%(Frail量表)；衰弱前期分别为40.2%(Fried表型)和42.0%(Frail量表)。这与目前国内数据大致相同，国内文献报道 ≥ 60岁老年住院患者中衰弱发生率达38.3%，衰弱前期占35%[6]。分析两者评估的一致性，Kappa值为0.606，说明Frail量表在评估衰弱程度方面与Fried表型一致。这与国外研究结论一致。一项多中心研究纳入124名≥60岁老年人，Fried表型为金标准，衰弱率为14.5%；Frail量表衰弱检出率为23.3%；ROC曲线下面积为0.681(95%CI0.578～0.784)[7]。说明Frail量表可以代替Fried表型，是一种简洁高效的评估量表。因此，门诊医师出诊时可以选择Frail量表评估患者，从而提高工作效率，保障结果准确。

抑郁作为另一关注点，是老年人常见心理健康问题。国内社区老年人抑郁检出率22.8%[8]，住院老年患者抑郁检出率24.4%～38.0%[9,10]。本文借助SDS和GDS-15 2种量表，抑郁检出率分别为30.1%和41.6%，说明抑郁在老年住院患者中发生率非常高，需要医护人员、患者家庭及社会高度重视。进一步通过Kappa检验评估，两者的一致性较差，这与国外研究一致。对社区老年人进行抑郁评估，SDS与GDS-15的评估一致性欠佳，Kappa值为0.1(P<0.01)[11]。可能GDS-15条目采用“是、否”回答，老年人在选择时可能会夸大情况，造成假阳性。而SDS采用“从无/偶尔、少部分时间、相当多时间、绝大部分/全部时间”作为答案，老年人可以全面衡量，从而提高评估准确性。但国内目前没有针对衰弱患者比较不同抑郁评估量表的信效度，这需进一步研究，明确2个量表的敏感性和特异性。

针对衰弱合并抑郁者，我们称之“重叠综合征”[12]，原因在于两者有相同的症候以及病理生理机制。病理生理机制包括了下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的激素分泌以及慢性炎症状态导致炎症因子水平异常[12]。研究借助SDS和Fried表型验证了衰弱程度与抑郁存在一定的相关性(χ2=72.720，P<0.001)。logistics分析中，衰弱、衰弱前期者抑郁的风险较无衰弱者增加，OR值分别为13.833(95%CI6.962～27.487)和4.272(95%CI2.209～8.260)，说明衰弱和抑郁存在明确相关性，随着衰弱程度增加，抑郁风险相应增加。一项墨西哥研究纳入1 933名社区老年人评估衰弱和抑郁，衰弱、衰弱前期老人抑郁风险较无衰弱者明显增加，OR值分别为11.23(95%CI10.89～11.58)和3.82(95%CI3.72～3.93)[13]。文章也分析了5个衰弱指标中自觉疲惫、体质量下降和躯体活动量下降与抑郁相关，OR值分别为4.224(95%CI2.503～7.712)、2.686(95%CI1.632～4.422)、2.135(95%CI1.195～3.816)，说明当老年人出现以上3个症状时，需警惕有无抑郁的发生。抑郁作为衰弱的可干预因素，若能早发现、早干预，可在一定程度上逆转衰弱，减少失能、痴呆等风险。

国外对于衰弱和抑郁的关系已有较多研究，认为彼此互为纵向预测因子[14]。本研究从横断面进行分析，发现衰弱和抑郁存在明确的相关性，但局限性在于无法明确两者的因果关系，也无法从生理病理机制方面对二者进行解读。因此，后期可进行长期随访，观察衰弱和抑郁的因果关系，从而提供临床指导和干预。