张蕾，李慧娟，齐卫婷，赵磐琳

随着体外受精-胚胎移植（in vitro fertilizationembryo transfer，IVF-ET）技术不断发展，临床妊娠率不断提高，但是仍有相当一部分患者因受到母体和胚胎多种因素的影响，导致胚胎着床失败。2005年欧洲人类生殖和胚胎协会提出胚胎反复移植失败定义为3次以上高质量胚胎移植而未妊娠或多次胚胎移植中移植胚胎数目＞10个胚胎仍未妊娠者[1]。近年母体血栓前状态（prethrombotic state，PTS）与反复移植失败（recurrent implantation failure，RIF）的相关性备受关注。PTS是指机体内遗传性或获得性的止血功能异常，引起凝血与抗凝系统功能障碍，导致机体持续高血凝状态。血小板聚集度增高与D-二聚体水平增高是机体处于PTS的标志之一。研究发现RIF患者中PTS的发生率更高[2]。本研究通过观察PTS RIF的患者在人工周期解冻移植周期中，使用常规黄体支持联合给予达肝素钠进行治疗后的妊娠结局，探讨达肝素钠对于不明原因RIF患者再次解冻移植的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年1月—2018年12月解放军空军特色医学中心生殖医学中心行IVF-ET助孕中反复移植失败并要求再次助孕的患者125例，胚胎解冻移植周期数为135个周期，按不同治疗方法分为观察组和对照组，其中观察组58例62个周期，对照组67例73个周期。纳入标准：①胚胎植入次数≥3次或者累计移植10枚高质量胚胎均未着床，并要求再次助孕者；②年龄＜40岁，术前常规检查未见异常，双侧卵巢窦卵泡数＞5个，基础卵泡刺激素（FSH）＜10 IU/L；③血栓性检测指标：D-二聚体（DD）＞0.5 μg/mL、凝血酶时间（TT）＞19 s和抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）＜0.23 g/L这3项指标中至少有1项阳性。排除标准：①子宫异常，包括宫腔粘连、瘢痕子宫、子宫畸形、黏膜下子宫肌瘤、子宫腺肌病等；②男女双方任何一方染色体异常；③输卵管积水；④合并高血压、糖尿病、肝功能异常、血小板减低等内科疾病；⑤合并出血性疾病；⑥抗磷脂抗体综合征患者。

1.2 给药方法 对照组给予人工周期黄体支持治疗，直至孕70 d后逐步减量。具体方案如下：口服17β-雌二醇片（商品名：芬吗通，红片，规格：含17β-雌二醇2 mg），4片/d，从月经周期第2～4天开始服药，第10天行B型超声（B超）检查，检测子宫内膜厚度，接受芬吗通红片治疗时间不超过20 d，当子宫内膜厚度≥8 mm时，给予口服17β-雌二醇地屈孕酮片（商品名：芬吗通，黄片，规格：含17β-雌二醇2 mg/地屈孕酮10 mg）4片/d，并开始给予阴道用黄体酮凝胶（商品名：雪诺酮）90 mg/d，使子宫内膜转化为分泌期，使用黄体酮制剂第6天移植第5天囊胚。观察组除以上人工周期黄体支持外，从ET日开始给予达肝素钠（商品名：法安明）5 000 IU，皮下注射，每日1次，直至ET后35 d查B超检查见到胚芽及胎心后，停用达肝素钠。用药期间每7～10 d检查患者血小板计数、凝血功能及肝肾功能情况，发现异常及时处理。

1.3 观察指标 ET后14 d空腹抽静脉血查人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG）和卵泡刺激素（FSH）浓度，ET后35 d行妇科B超检查了解宫腔内有无孕囊及孕囊数目。临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%，胚胎着床率=着床胚胎数/移植胚胎数×100%，流产率=流产周期数/临床妊娠周期数×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计分析。定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本均数的t检验。定性资料采用例（%）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的一般资料比较 2组患者的年龄、体质量指数（BMI）、血清基础FSH（bFSH）、移植胚胎数目及失败次数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组患者的一般资料比较 （x±s）

2.2 2组患者的妊娠结局比较 观察组胚胎着床率较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组临床妊娠率和流产率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组患者的妊娠结局比较 %（n/n）

2.3 2组患者的不良反应情况 6例观察组患者和2例对照组患者在治疗过程中出现少量的阴道出血。排除宫颈及阴道病变后，6例观察组患者继续应用达肝素钠治疗，未用止血药物，阴道出血量渐减少或自行停止。多数患者出现注射部位皮肤瘀点或瘀斑，但未见皮下血肿或皮肤坏死。未发生血小板减少。观察组中2例患者用药期间出现谷丙转氨酶轻度升高，应用保肝药物治疗1周后谷丙转氨酶下降，恢复正常。观察组患者治疗过程中未见严重皮疹及其他过敏反应。

3 讨论

胚胎着床中所涉及的因素较多且关系错综复杂，除胚胎自身发育因素外，母体因素是IVF助孕过程中RIF的重要原因之一。近年越来越多的学者开始关注母体PTS异常与胚胎RIF的相关性[3]。正常生理情况下，正常血液循环状态的维持需要血液中的凝血因子、抗凝血因子以及纤溶系统处于一个动态平衡的状态。妊娠后孕妇的凝血时间会生理性缩短，高凝作为正常机体保护机制，能够有效避免产后出血。处于PTS的患者，其机体长期处于异常高凝的病理状态中，子宫胎盘部位血流状态改变，容易形成微血栓，导致绒毛间隙血液灌注不足，从而引起胚胎获得营养物质和氧气受阻，最终可能导致胚胎着床失败或早期流产[4-5]。越来越多的研究证实了血栓形成对复发性流产的影响，因此抗凝剂成为复发性流产治疗的一种选择。

达肝素钠是低分子肝素的一种类型，具有皮下注射生物利用度高，不通过胎盘屏障和胎儿出血风险低等优点，近年广泛地应用于辅助生殖领域[6]。有基础研究发现低分子肝素可以促进滋养细胞增殖分化，增加其侵蚀能力，促进hCG的分泌，减少胎盘局部微血栓发生，改善胎盘浅着床[7]。Fluhr等[8]认为低分子肝素可以上调泌乳素和胰岛素样生长因子的表达，下调胰岛素样生长因子结合蛋白1的表达，促进分化子宫内膜基质细胞，改善子宫内膜容受性，提高胚胎的种植率。有研究发现低分子肝素可以改善孕妇血液的高凝状态，降低血液黏稠度，促进胎儿生长发育，且低分子肝素不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿畸形，对治疗复发性流产有一定疗效[9]。国内外均有研究证实低分子肝素能改善RIF患者再次助孕的妊娠结局[10]。但也有学者持不同意见，Ganapathy等[11]认为低分子肝素能够降低早期滋养细胞的侵袭能力，影响胚胎着床。国外一项研究回顾性分析了至少经历2次移植周期失败并存在PTS的不孕妇女，发现在新移植周期中使用低分子肝素治疗后的妊娠率为25.0%，不使用低分子肝素治疗的妊娠率为13.5%，虽然前者高于后者，但两者比较差异无统计学意义[12]。国内也有研究认为低分子肝素对于RIF患者不能显著改善其再次解冻移植周期的妊娠结局[13]。然而该研究对象为RIF患者，并未对研究对象是否存在PTS进行细分。本研究选取135个周期反复移植失败患者，所有患者均经过检测，存在PTS，进行随机对照研究，结果发现，观察组胚胎着床率较对照组高（36.5%vs.23.3%），差异有统计学意义（P＜0.05）。需要注意的是，本研究中PTS的判定是基于文献复习、研究的可行性和本中心的现实条件所制定。实际上PTS根据病因可分为遗传性和获得性两类，与凝血因子、蛋白C缺乏、高同型半胱氨酸血症等多种因素有关，因此目前对于PTS的实验室检测尚无共识，未来的研究需要对PTS进行更加精确严谨的判定。

低分子肝素的主要不良反应有出血、血小板减少、过敏反应、骨质疏松等。Qublan等[10]统计低分子肝素组常见并发症发生率分别为出血7.1%、血小板减少4.8%、过敏反应2.4%，与安慰剂组比较无显著差异。高媛等[14]研究发现，连续应用低分子肝素2周后，小剂量组（每天应用1支4 100 IU）和中剂量组（每天应用2支8 200 IU）患者的肝功能指标（谷丙转氨酶和谷草转氨酶）在应用低分子肝素前后差异无统计学意义。尽管低分子肝素钠的药物不良反应发生概率很小，但是为避免严重的出血事件等情况的出现，使用过程中仍需给予密切监测。

综上所述，达肝素钠能明显改善存在PTS的RIF患者的妊娠结局，而且安全性较高。但本研究例数较少，尚不能完全证明低分子肝素能显著改善RIF的PTS患者的妊娠结局，未来还需更大规模的前瞻性随机对照研究进一步验证其对RIF患者的疗效。