左 刚

(河南中医药大学第三附属医院,河南 郑州 453000)

脑卒中主要由脑动脉系统病变导致血管痉挛、闭塞或破裂引发，造成以偏瘫为主的肢体功能障碍，且多伴有认知功能障碍，很大程度上影响患者治疗的主动性及康复进程，拖延病程，严重影响患者生存质量[1]。中医辨证认为脑卒中后肢体痉挛属肝肾阴虚、肝阳上亢、痹阻脉络，中医康复治疗手法多样，且遵循中医辨证施护及整体观念，尤为适用于残疾、慢性疾病及老年患者[2]。头针法治疗可通过刺激大脑皮质相应运动区，增加组织血供，促进病灶区脑组织的侧枝循环，并解除痉挛[3]；热敏灸为“腧穴热敏化悬灸疗法”，为新型艾灸疗法，有温经通络、散寒止痛等作用，在肩周炎等多种骨科疾病中应用效果良好[4-5]。本研究重点探讨头针联合热敏灸对卒中后肢体痉挛患者血清S100β、神经生长因子(NGF)水平和肢体运动功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年7月河南中医药大学第三附属医院或者合作医院门诊或住院收治的70例脑卒中后肢体痉挛患者。所有患者随机分组，对照组35例给予新Bobath技术及低频电刺激，研究组35例给予头针联合热敏灸治疗。对照组男性22例，女性13例；年龄46～78岁，平均年龄(65.62±9.76)岁；疾病分类：脑出血15例，脑梗死20例。研究组男性23例，女性12例；年龄45～77岁，平均年龄(64.57±8.76)岁；疾病分类：脑出血17例，脑梗死18例。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。我院医学伦理委员会批准同意本研究。

1.2 诊断标准

参照《各类脑血管疾病诊断要点》[6]的标准，经头颅CT或MRI确诊，临床表现为偏侧肢体瘫痪、腱反射亢进、痉挛性肌张力增高。参照《中医病证诊断疗效标准》[7]中风病诊断标准。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 年龄45～80岁；首次发病，经相关神经内科治疗，目前病情平稳者；病程在1～6月内，即处于脑卒中恢复期者；改良Ashworth分级(MAS)评估处于Ⅰ～Ⅲ级者；意识清楚，配合治疗并能配合临床评定者。

1.3.2 排除标准 不能明确诊断脑出血、脑梗塞、脑栓塞者；其他疾病导致肌张力增高者；有未愈合骨折或有重度骨质疏松病史者；有严重心、脑血管及肝肾功能障碍等慢性疾病者；凝血功能异常等血液系统疾病者等。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 采用Bobath技术联合低频神经肌肉电刺激治疗。通过关键点控制技术，控制患侧拇指、肩峰髂前上棘等，牵伸张力异常的肌群，并静态维持15 s左右。低频神经肌肉电刺激治疗：将电极置于患者患侧上肢腕伸肌、肱三头肌等肌肉及下肢胫前肌、腘绳肌等肌肉处，电功率≤45 W，频率为100～150 Hz，叠加1 000次，正弦波，电功率以患者耐受为佳；治疗时限100 ms，20～30 min/次。2种治疗方法均每日1次，7 d为1个疗程，间隔2 d后继续治疗，共治疗3个疗程。

1.4.2 研究组 采用头针联合热敏灸的治疗方法。采用华佗牌(规格：0.30 mm×25 mm)一次性针灸针以针身与头皮呈30°刺入风池、百会、神庭、印堂等穴位，要求有酸麻沉胀感，得气后，小幅度提插捻转法，留针30 min，期间行针1次。热敏灸：在距离针刺部位皮肤3 cm左右高度，手持艾条施行回旋灸，再施行雀啄灸，接着沿经络循行往返匀速移动，最后施行温和灸，以患者局部无灼痛感为度，发现热敏腧穴的准确位置后进行悬灸，灸数分钟至数十分钟直至热敏现象消失，热感回缩至灸点，当患者自觉浅表皮肤仅有灼热感停灸。2种治疗方法结合使用，均1次/d，7 d为1个疗程，间隔2 d后继续治疗，共治疗3个疗程。

两组治疗后均随访12周。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效 参照相关文献[7]评估两组患者临床疗效：症状明显改善，且肢体活动度基本接近于健侧为显效；症状稍有改善，肢体活动度有明显改善为有效；患者上述症状未见改善，不能正常生活和工作，随访期间症状经常发生为无效。总有效率=显效率+有效率。

1.5.2 肢体功能 分别于治疗前、治疗后、随访结束后采用简式Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA)评估患者运动功能，采用MAS量表评估患者痉挛程度，其中FMA量表共100分，分值越高提示患者运动功能恢复越好[8]。MAS量表分为5级：0级表示患者无肌张力增加;Ⅰ级表示肌张力略有增加;Ⅱ级表示肌张力增加明显，但受累部分仍被移动；Ⅲ级表示肌张力严重增加，被动活动困难；Ⅳ级表示受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，无法活动[9]。

1.5.3 血清因子水平的检测 分别于治疗前、治疗后、随访结束后抽取患者空腹静脉血5 mL，3 500 rpm离心5 min，分离血清，使用设备磁定量免疫分析仪GM-MICTv2(西安金磁纳米生物技术有限公司)检测血清中S100β蛋白浓度，试剂为S100β蛋白检测试剂盒(金磁微粒免疫层析法)；采用酶联免疫吸附法检测NGF蛋白的浓度(南京建成生物研究所)。

1.5.4 生活质量 分别于治疗前、治疗后、随访结束后采用日常生活活动(ADL)量表进行评价，包括进食、梳妆、洗漱、洗澡、如厕及穿衣等，分为完全自理、稍依赖、较大依赖和完全依赖4个等级，评分总分100分;0～20分为极严重功能障碍，20～45分为严重功能障碍，50～70分为中度功能障碍，75～95分为轻度功能障碍，100分即患者能够自理；分值越低患者功能障碍越严重[10]。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

研究组临床总有效率为91.43%，对照组临床总有效率为80.00%，研究组临床总有效率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组ADL、FMA评分比较

治疗前两组ADL、FMA评分差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后及随访结束后两组患者的ADL、FMA评分均升高(P<0.05);且研究组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组ADL、FMA评分比较

注：与治疗前比较，aP<0.05。

2.3 两组MAS分级比较

治疗前两组MAS分级差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后及随访结束后两组患者MAS分级均有明显改善，其中0、Ⅰ级患者比例逐渐增加，Ⅲ、Ⅳ级患者比例逐渐减少，其中治疗后及随访结束后研究组MAS分级优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组MAS分级比较 [例(%)]

2.4 两组血清S100β、NGF水平比较

治疗前两组血清S100β、NGF水平差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后及随访结束后两组患者的血清S100β、NGF水平均降低，且研究组血清S100β、NGF水平低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组血清S100β、NGF水平比较

注：与治疗前比较，aP<0.05。

3 讨论

脑卒中患者脑局部氧供不足，脑细胞代谢异常，神经元受损，进而影响患者神经功能及肢体功能，表现为上下肢运动障碍、平衡障碍等，日常生活活动能力降低[10-11]。当脑卒中进入恢复期，偏瘫肢体痉挛张力由低逐渐增高，共同运动和痉挛状态逐渐增加，所以这一阶段的康复目的是控制痉挛，若治疗不当会使恢复期的一部分问题遗留下来而直接进入了后遗症期，如手指关节僵硬、抓握物体不灵活，还可能伴行走时患侧上肢屈肌共同运动。西医常规康复治疗能够在一定程度上改善脑卒中肢体痉挛患者脑功能和肢体功能，但患者恢复效果仍难以达到预期。

脑卒中在中医学中属于“厥症”“偏枯”范畴，隋朝巢元方《诸病源侯论·中风候》曰:“风偏枯者，由血气偏虚，则腠理开，受于风湿”。《灵枢·刺节真邪》曰：“大风在身，血脉偏虚，虚者不足，实者有余，轻重不得……颠倒无常”；《中风诠》指出:“煎厥、大厥则亦猝然中风也”；张仲景的《金匮要略》有云：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹，脉微而数，中风使然”。患者多气血运行阻滞，风痰流窜经络，表现为不同程度的语言不利、口角歪斜，因此调和经脉、疏通气血为脑卒中后肢体痉挛的主要治则[12]。头为“精明之府”，诸神之会，诸阳经、督脉、任脉等均在头面部循行，与气血运行、脏腑功能、精微输布等紧密联系，针刺头穴可调节阴阳，疏通全身经络，促进气血运行。其中百会属督脉，为百脉聚会之所，有疏经活血、醒脑开窍之功效，是调节大脑皮层功能的要穴；风池穴为风邪入侵之门户，为足少阳、阳维脉交会穴，有“风从上受”之说，风池穴主一身之表，具有散风解表、醒脑开窍、调和气血及通经活络之功效；神庭、印堂两穴相透，可醒脑开窍、调节情志与开窍启闭。上述各穴配伍可调理气血、疏通经络、醒脑开窍，具有调节阴阳、扶正祛邪等作用[13]。张桂芳等[14]针对脑卒中患者采用头针配合平衡针刺法治疗,对患者增高的肌张力有明显的改善作用，同时促进了患者预后恢复，提高了生活自理能力。热敏灸以经络理论为指导，具有易热、透热、传热、扩热的特性，通过点燃艾条的红外线辐射，可帮助分子氢键偶极产生共振，即激发经络感传，刺激相关神经，使“气至病所”，进行热敏腧穴的探查及悬灸。《神灸经论》提出：“夫灸于火，……，通十二经，入王阴，理气血，以治百病，效如浮鼓”。当人体处于疾病状态时相关腧穴会出现敏化现象，而敏化腧穴的最佳刺激方式为艾灸热刺激，故而对热敏腧穴施行灸疗刺激，极易引发经脉的感传，达到“小刺激大反应”的治疗作用，从而激发机体内源性调控系统功能，恢复正常的生理功能，达到治愈疾病的目的。覃斯妤等[15]研究显示，顽固性面瘫患者在进行刺络放血治疗的同时，给予热敏灸治疗，患者的面神经功能恢复效果更佳。

脑卒中患者肌张力增高是上运动神经元损害的特征，临床上表现为运动时阻力增加、肌肉僵硬，肢体被拉向肌群痉挛方向，难以产生协调运动，如果肌张力增高的状态长时间持续，可导致永久性关节痉挛，进而终身残疾。本研究结果显示，治疗后及随访结束后研究组FMA评分及生活质量评分ADL高于对照组，MAS分级改善情况优于对照组，提示头针联合热敏灸对卒中后肢体痉挛患者的肢体功能及痉挛程度的恢复效果更佳，提高临床疗效和患者的生活质量。卒中后肢体痉挛病位在脑，与心、肝、肾等脏腑器官也密切相关，因阳气不达、气机郁滞而致气虚、阴虚、痰阻及阳虚等虚实夹杂之证。头针联合热敏灸可解除患者肌张力的增高，使肌肉僵硬、运动障碍现象得以缓解，治疗后随着肌张力的降低，运动功能也逐渐恢复。S100β、NGF均为胞内蛋白，脑组织缺血缺氧、血脑屏障及细胞膜被破坏，中枢神经受到损伤，S100β、NGF从胞内流出，进入脑脊液和血液，使血清中的水平升高，因此S100β、NGF在血清中的水平能体现神经系统损伤程度[16]。本研究结果显示，与治疗前比较，治疗后及随访结束后两组患者的S100β、NGF均降低，且研究组低于对照组,提示头针联合热敏灸可能是通过降低患者血清S100β、NGF水平进而发挥改善患者肢体运动功能的作用。研究表明，头部针灸具有双向良性调节作用，可调整大脑皮层中枢系统，使脑内神经突触间各种神经递质趋于平衡，进而调整生理的失衡状态[17]。热敏灸可促进患处微循环，加快血肿及水肿吸收，缓解肌肉挛缩疼痛，起到活血化瘀、温经通脉的作用，迅速缓解患者疼痛及麻木症状[18]。刘维亚[19]研究发现，对45例气虚血瘀型缺血脑卒患者采用艾灸联合针刺疗法，患者血清S100β及IL-6水平降低，运动功能得以改善。

综上所述，较西医常规康复治疗，头针联合热敏灸可更加有效地改善卒中后肢体痉挛患者肢体运动功能恢复，提高生活质量，可能与降低患者血清S100β、NGF水平有关。但是本研究中患者样本量较少，且随访时间较短，因此关于该治疗方法的远期疗效考察需要进一步的研究明确。