叶晓红,潘 江,余兆安△

(1.长沙市中医医院，湖南 长沙 410000； 2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

带状疱疹后遗神经痛(PHN)，为一种神经病理性疼痛综合征[1]，是带状疱疹的常见并发症之一[2]。此类疾病患者患病区域的疼痛感不会随疱疹的愈合而减退或消失，且持续时间超过1个月。此病的发生多与疱疹的类型、初始治疗时间、是否早期激素治疗以及患者免疫机制、年龄等因素直接相关[3]。因为本病的主要临床表现为疱疹愈合后该区域长时间存在的较为剧烈的疼痛,所以往往能对患者的生活质量产生非常严重的影响，进而导致患者出现焦虑抑郁[4-5]。而目前西医治疗本病的专家共识中推荐的一线药物治疗为加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林和5%利多卡因贴剂[6]，其治疗能缓解该病患者的部分症状，但此类治疗方法易出现封顶效应[7-9]，且药物的副作用也是明确的。超微针刀对疼痛类疾病的疗效在长期的临床实践过程中被证实[10-12]。因此，为了寻求针对带状疱疹后遗神经痛更加安全有效的治疗方法，笔者运用超微针刀结合加巴喷丁治疗本病，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究患者来自于长沙市中医院及湖南中医药大学第一附属医院门诊(2014年1月—2019年4月)共计65例，因不能坚持治疗等原因脱落3例，最终入组62例。根据就医顺序查随机数字表，随机分为两组。观察组男性13例，女性18例，平均年龄(53.1±9.8)岁，平均病程(2.23±1.27)月。对照组男性14例,女性17例，平均年龄(54.3±10.6)岁，平均病程(2.42±1.49)月。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

以《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》(2016版)诊断标准为准[6]。

1.3 纳入标准

①经我院或外院明确诊断为带状疱疹的患者，且经过治疗后疱疹愈合并仍遗留痛感超过1个月者；②年龄≥18岁，且≤80岁；③患者VAS评分≥4分；④自愿参加本次研究。

1.4 排除标准

①与纳入标准有出入者；②有凝血功能障碍、结缔组织病、肾功能不全以及局部皮肤感染的患者；③患有精神疾患、依从性差等不能配合本研究治疗以及评估疗效的患者；④孕产期间及仍处于哺乳期妇女。

1.5 脱落标准

①不能配合完成治疗者及于研究中途退出者；②研究中途接受额外治疗方法者；③出现严重不良反应无法继续治疗者。

1.6 治疗方法

1.6.1 观察组 采用超微针刀结合加巴喷丁治疗。超微针刀的操作：①针具的选择：选用乐灸牌一次性无菌小针刀，规格:0.4 mm×25 mm。②操作前准备：严格按照无菌操作流程用络合碘对患者施术部位及术者双手进行皮肤消毒，术者戴好口罩及无菌橡胶手套。③施术部位的选择：根据皮损局部的痛点寻找结节点做好标记；根据皮损分布判断出受侵犯的神经节段，并在此节段范围内棘突旁寻找结节点做好标记。⑤施术：押手指切标记点，术手持刀，沿着指甲垂直皮肤快速刺入，并顺着刀刃方向切3刀，然后快速出针，并久压针孔，防止血肿。针刀深度应控制在1 cm以内，并在此范围内根据患者体型胖瘦做调整，尤其胸廓浅薄部位更应控制好深度。⑥术后嘱患者休息半小时无不良反应再放行，24 h内施术部位避免接触水，勿剧烈运动。⑦疗程：超微针刀治疗隔天1次，1周3次，连续治疗4周。

配合口服加巴喷丁胶囊(江苏恩华药业,0.1 g×48粒/盒)。首日服用为同时服用3粒；次日分两次服药，各3粒；自第3天起，日服药3次，早、中、晚各服3粒，维持服用4周[6]。

1.6.2 对照组 采用加巴喷丁治疗。口服加巴喷丁胶囊(江苏恩华药业,0.1 g×48粒/盒)。服法同观察组。

1.7 疗效评价

参照《中医病证诊断疗效标准》[13]。痊愈：经治疗患者VAS评分降至0分；显效：经治疗患者VAS评分较治疗前下降≥4分，却未降至0分；有效：经治疗患者VAS评分较治疗前下降≥2分而<4分；无效：经治疗VAS评分较治疗前下降<2分或反而上升。总有效率为痊愈率、显效率和有效率三者之和。

1.8 观察指标

1.8.1 镇痛效果评定 采用国际上通用视觉模拟评分法(VAS)评定[14]，对两组患者治疗前和治疗后2、4周后进行疼痛程度评估对比。 评价详细内容见图1。使用长度为10 cm的直尺1把，从直尺0刻度线起每1 cm刻度点依次标识从0～10的数字。无痛感标示于0刻度处，自此刻度越大则体现疼痛强度随之增大，终点为刻度10，对应为难以忍受的痛。故可在直尺中将疼痛表现为无痛至难以忍受的痛共计6级，通过询问病人使其在直尺中指出与其即刻疼痛感受最贴切的词语。

图1 视觉模拟评分法(VAS)

1.8.2 焦虑抑郁指数评定 评估应用焦虑自评量表(SAS)[15]:本量表由20道题组成,患者答题后，医者将其各题得分累加以获得初步记分, 再将初步计分与1.25相乘,所得数字四舍五入，最终得分为本次自评量表标准分。若标准分<50分，则判定无焦虑；若标准分50～59分，则判定为轻度焦虑；若标准分60～69分，则判定为中度焦虑；若标准分≥70分，则判定为重度焦虑。故对应的标准分越高，患者面临的焦虑程度越重。

1.8.3 Th1/Th2细胞因子与血清炎症因子水平 所有患者分别于治疗前后抽取空腹静脉血2 mL，采取酶联免疫试验法检测两组治疗前后Th1/Th2细胞因子——白介素-2(IL-2)以及血清炎症因子——白介素-1β(IL-1β)水平。

1.9 统计学处理

统计软件采用SPSS18.0进行分析。无序分类资料，用χ2检验；有序分类资料用秩和检验；计量资料采用均数±标准差表示，当资料满足正态分布和方差齐性时，两组间比较采用t检验；组内治疗前后比较采用配对T检验分析。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

由表1可知,经治疗观察组的总有效率(96.8%)高于对照组的总有效率(80.6%)。差异有统计学意义(P=0.037<0.05)。表明超微针刀结合加巴喷丁治疗带状疱疹后遗神经痛疗效明显优于单纯口服加巴喷丁治疗。

表1 两组患者完成治疗后1个月的临床疗效对比 (例)

注：与对照组比较,*P<0.05。

2.2 两组镇痛效果比较

由表2可知,两组治疗前VAS评分对比差异无统计学意义(P>0.05)。观察组在治疗第2、4周后的VAS评分均显著低于对照组(P<0.01)。表明超微针刀结合加巴喷丁治疗带状疱疹后遗神经痛对患者疼痛症状的缓解在治疗开始2周后及治疗开始4周后均明显优于单纯口服加巴喷丁治疗。

表2 两组患者治疗前后VAS评分对比

注：与对照组比较,**P<0.01。

2.3 两组焦虑抑郁指数比较

由表3可知,观察组治疗前SAS评分对比差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2周及治疗后4周SAS评分均显著低于对照组(P<0.01)。表明超微针刀结合加巴喷丁治疗带状疱疹后遗神经痛对改善患者焦虑抑郁状态在治疗开始2周后及治疗开始4周后均明显优于单纯口服加巴喷丁治疗。

表3 两组患者治疗前后焦虑抑郁指数对比

注：与对照组比较,**P<0.01。

2.4 Th1/Th2细胞因子与血清炎症因子水平比较

由表4可知,两组治疗后比较IL-1β水平较治疗前均降低，但差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后IL-2水平均较治疗前上升，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组治疗结束后IL-2值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明两组均能提高IL-2值，且观察组提高IL-2值幅度大于对照组。表明两种治疗均不能改变IL-1β水平；两种治疗均能显著改善IL-2水平，且观察组提高幅度大于对照组。

表4 治疗前后Th1/Th2细胞因子与血清炎症因子水平比较

注：与对照组比较,*P<0.05；与治疗前比较,△P<0.05。

3 讨论

西医学认为带状疱疹后遗神经痛的发生并不是疼痛时间的延长不愈，而是与感觉神经受损、相关区域瘢痕形成有关。疾病过程中相关区域的中枢神经元敏化及神经元的抑制功能降低、周围神经炎症及神经损伤后传导异常，从而导致出现其主要临床表现疼痛[16]。故既是周围神经损伤的结果，也与中枢神经密切相关[17]。而由于本病中枢神经及周围神经的多重损害使单纯的服用止痛药物等治疗手段难以达到满意的疗效，且药效过后仍反复出现的疼痛对患者的身体及心理均产生极为重大的负面影响[18-19]。故如何有效缓解疼痛从而改善患者的生活质量是临床治疗本病的关键所在。

中医学称带状疱疹为“蛇串疮”“缠腰火丹”,认为本病是由于风火或湿毒之邪引起。当人体由于情志、饮食、起居等因素失调而正气受挫时，风火湿毒之邪趁机入侵人体，阻碍气血运行，致经络不畅、气血不行，而发为“蛇串疮”。而患者往往因病程迁延耗伤正气或素体正气不足，导致机体无力抗争邪气，阴血耗伤，经络不通，最终血瘀脉阻，不通则痛，发为本病。因此，带状疱疹后遗神经痛中医辨证多属瘀血阻络型。所以本病的中医治疗多强调从“瘀”论治，以活血化瘀、通络止痛为主。

超微针刀是将传统医学中的针刺疗法与基于现代医学解剖学的手术治疗二者优势特点有机结合的一种针刀治疗方法。其较针刺疗法不仅具有相似的穴位刺激效应，还能通过针刀的铲切作用对人体组织更好的剥离、松解和疏通，能更有效的疏通病变部位及相关经络阻滞之气血[20]。使局部经络畅通、气血调和，变“不通则痛”为“通则不痛”，而达到其治疗目的。在本研究中超微针刀选择施术部位其一为受侵犯的神经节段棘突旁寻结节点，通过对该区域脊髓神经及分支周围软组织的松解，解除局部肌肉紧张，缓解神经受到的压迫，并通过神经根的直接刺激作用，激发下丘脑-垂体-肾上腺轴的调节，抑制或减少化学性致痛因子的释放以及加速神经水肿的吸收及无菌炎症的消退[21]；其二选择皮损局部的痛点，通过松解局部皮损处瘢痕结节点，释放周围小血管的压力，加强了局部组织的营养供应，缓解周围神经的高压高敏状态[22]。加巴喷丁为γ-氨基丁酸受体激动剂，经由对钙离子通道进行调节,可减少机体内去甲肾上腺素、谷氨酸以及P物质的释放，从而缓解患者的疼痛不适[23]。本研究中两者联合使用，超微针刀的治疗作用与药物的化学效应相结合，从而达到更高效缓解疼痛的效果。

目前机体免疫功能异常特别是细胞免疫功能紊乱是带状疱疹后遗神经痛发生的病因之一[24]，本研究选择观察实验室检查指标中反映与提高神经元的兴奋性，诱发疼痛产生的关键前炎性因子IL-1β以及抗炎性因子IL-2。结果显示两组治疗后比较IL-1β水平较治疗前均降低，但差异无统计学意义，其原因可能与本研究患者病程较长，IL-1β未起到主要作用[25]或样本量较少有关；两组治疗后均能提高IL-2值，且观察组提高IL-2值幅度大于对照组。另采用VAS评分量表、SAS评分量表及治疗后的总有效率反映带状疱疹后遗神经痛患者的临床疗效及心理状态，结果显示超微针刀结合加巴喷丁治疗能明显减轻患者疼痛及改善患者整体症状，且能明显改善带状疱症后遗神经痛患者的焦虑抑郁状态,为寻求更加安全有效治疗带状疱症后遗神经痛的特色技术提供部分临床证据，值得推广运用。