孙远征，于天洋，周 琛，祝鹏宇△

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001； 2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

假性延髓麻痹又称上运动神经元性延髓麻痹，是脑出血患者的一种常见并发症，多因病变损及双侧上运动神经元[1],导致延髓内运动性神经核失去上一级支配，而发生舌、咽喉部肌肉瘫痪，表现为吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍等为主的一组病症[2]。该病最常见的症状是吞咽和构音功能的障碍，有研究表明中风病患者中有14%～71%伴有假性延髓麻痹吞咽障碍[3]。吞咽功能障碍可直接影响患者的食物摄入和营养吸收，多数只能通过鼻饲进食水，给患者带来很大的不便和痛苦，且容易发生反流及误吸，增加发生吸入性肺炎的可能性，造成肺部感染，甚则危及生命。构音障碍则使患者与他人的正常沟通受到影响，往往会在一定程度上阻碍治疗过程的顺利进行。由此可见，应用合理有效的治疗手段对本病的预后意义重大。经过多年的研究显示，笔者采用于氏项针与康复训练相结合的方法治疗脑出血后假性延髓麻痹患者的吞咽困难和构音障碍，已取得了一定的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次临床观察的90例患者均为黑龙江中医药大学附属第二医院针灸二科病房于2015年10月—2018年10月收治病例。根据患者就诊的先后次序，采用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，每组均为45例。治疗组男36例，女9例，平均年龄(59.44±6.31)岁，平均病程(19.09±1.61)d。对照组男34例，女例11例，平均年龄(60.87±6.34)岁，平均病程(33.18±8.52)d。两组在性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 假性延髓麻痹诊断标准 参照《神经病学》[4]：①吞咽困难伴饮水返呛、言语、构音障碍；②软腭、咽喉肌、舌肌等运动障碍但无肌肉萎缩；③咽反射存在但软腭反射减弱或消失；④脑干病理反射阳性；⑤单次或多次脑血管病发作史。符合①及②～⑤中任意2项即可诊断。

1.2.2 脑出血诊断标准 依照《中国脑血管病防治指南》[5]制定：①多在动态下急性起病；②突发局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、恶心、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征；③头CT示血肿为高密度影，边界清晰，血肿吸收后表现为低密度影。

1.3 纳入标准

①经头CT或MRI检查符合脑出血和假性延髓麻痹诊断标准者；②假性延髓麻痹首次发病者；③年龄30～75岁；④发病时间14～21 d；⑤无意识障碍，生命体征相对稳定，无其他神经系统疾病患者；⑥吞咽功能评定0级以上，构音功能评定Ⅰ级以上，未发生严重肺部感染，不存在严重误吸而可能危及生命的患者；⑦患者知情同意。

1.4 排除标准

①不符合本病诊断标准者；②存在严重的运动性失语或感觉性失语者；③既往有或同时合并影响吞咽和构音功能的其他疾病，如食管肿瘤、重症肌无力、格林-巴利综合征、咽喉局部受损等；④妊娠或哺乳期妇女；⑤合并严重的器质性疾病或精神疾患者；⑥患有严重的高血压病、糖尿病者；⑦2个月内参加其他临床试验者。

1.5 剔除和脱落原则

①不符合纳入标准而被误纳入者；②治疗过程中发生严重不良反应，经医者判断应停止试验者；③试验中病情恶化或发生其他危重疾患使病情加重者；④依从性差或因个人原因中断治疗者。

1.6 治疗方法

两组患者均接受基础治疗，包括：降低颅内压，营养脑神经药物干预，鼻饲干预，调控血压，吞咽神经和肌肉电刺激仪(YS1002C型)治疗，有肢体活动障碍者进行肢体康复训练。

1.6.1 对照组 单纯进行吞咽和语言康复训练治疗。(1)吞咽康复训练：①代偿方法：口腔器官运动训练，包括舌、软腭、咽喉、下颌运动练习；②温度刺激：用冰冻棉刺激患者软腭、舌根和咽后壁，指示其做空吞咽动作；③摄食训练：指导患者缓慢进行咀嚼、吞咽食物，每次摄食后进行几次空口吞咽，然后再继续进食；④保护呼吸道方法训练：包括Mendelssohn动作、用力吞咽法、声门上吞咽法训练，以延长吞咽时间、增加吞咽通道压力、保护气管；⑤吞咽姿势控制训练。(2)语言康复训练：①构音器官训练：舌训练(做舌伸缩、卷曲、舔腭动作)，唇部训练(做噘嘴、闭唇、圆唇等动作)，腭咽训练(捏住患者双唇和鼻孔，嘱其做鼓腮运动)，下颌运动训练(进行咀嚼、鼓腮 、张闭口等活动)；②语音训练：嘱患者发“a”音，音量由小到大，尽量延长发音时间，并进行声调变换，定期朗读文章、收听音频进行韵律练习。2项康复训练均2次/d，以6 d为一疗程，连续治疗2个疗程，疗程间休息1 d。

1.6.2 治疗组 在对照组基础上联合于氏项针进行治疗。选穴: 风府穴、双侧风池穴及其左右各1 cm处各取两穴。操作：嘱患者取坐位，头部略向前倾斜，局部皮肤常规消毒后，医者用0.35 mm×40 mm安迪牌无菌针灸针分别于各穴处向喉结方向刺入15～25 mm，其中双侧风池穴及其左右各1cm处各取两穴施以小幅度捻转法，以咽喉部获得针感为宜，针刺得气后留针30 min。2次/d，以6 d为一疗程，连续治疗2个疗程，疗程间休息1 d。

1.7 观察指标

1.7.1 吞咽功能评分 参考洼田吞咽能力评定量表[6]，观察指标为食物类型、进食方式和时间以及帮助的人3项能够减少误吸发生的条件，根据患者依赖条件的减少数量分为6级。Ⅴ级：吞咽能力正常(5分)；Ⅳ级：注意进食方法和时间可控制误吸(4分)；Ⅲ级：选择恰当食物可控制误吸(3分)；Ⅱ级：具备两种减少误吸的条件且误吸发生已经减少(2分)；Ⅰ级：具备全部减少误吸的条件且误吸发生减少(1分)； 0级：任何条件下均发生吞咽困难或难以吞咽(0分)。

1.7.2 构音功能评分 参考Frenchay构音障碍评价量表[7]，根据患者反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语的损伤严重程度分为5级。0级：各项指标十分低下，损伤程度极重(0～6分)；Ⅰ级：总分较低，构音能力重度损伤(7～13分)；Ⅱ级：总分中等，构音能力中度损伤(14～17分)；Ⅲ级：总分适度，构音能力轻度损伤(18～26分)；Ⅳ级：构音正常(27～28分)。

1.8 疗效评价

1.8.1 吞咽功能疗效评价 临床痊愈：与吞咽困难相关的症状基本消失，功能达到V级；显效：吞咽困难的相关症状明显改善，功能提高2级及以上；有效：吞咽困难症状有所改善，功能提高1级；无效：吞咽困难症状及功能无改善。

1.8.2 构音功能疗效评价 临床痊愈：构音障碍相关症状基本消失，功能达到Ⅳ级；显效：构音障碍症状明显改善，功能提高2级及以上；有效：构音障碍症状有所改善，功能提高1级；无效：构音障碍症状及功能无改善。

1.9 统计学方法

2 结果

治疗期间治疗组有1例患者因心脏病转科治疗自动退出本研究，最后纳入统计的治疗组实为44例；对照组有2例患者因肺炎转院治疗而退出本研究，最后纳入统计的对照组实为43例。

2.1 两组患者疗前疗后吞咽能力比较

由表1可知，两组患者疗前吞咽能力评分比较差异无统计学意义(P>0.05) ，具有可比性；疗后两组患者吞咽能力评分与疗前相比明显提高(P<0.05)，且治疗组显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组治疗前后吞咽功能评分比较

注：与治疗前相比，△P<0.05；与对照组相比，*P<0.05。

2.2 两组患者疗前疗后构音能力比较

由表2可知，两组患者疗前构音能力评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，疗后两组患者构音能力评分均较疗前明显提高(P<0.05)，且治疗组明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组治疗前后构音功能评分比较

注：与治疗前相比，△P<0.05;与对照组相比，*P<0.05。

2.3 两组患者疗后吞咽功能疗效比较

由表3可知，两组患者疗后吞咽能力疗效相比，治疗组的总有效率明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组治疗后吞咽功能疗效比较 (例)

注：与对照组相比，*P<0.05。

2.4 两组患者疗后构音功能疗效比较

由表4可知，两组患者疗后构音能力疗效相比，治疗组的总有效率明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组治疗后构音功能疗效比较 (例)

注：与对照组相比，*P<0.05。

3 讨论

假性延髓麻痹是脑出血患者常伴发的一组症候群，因其吞咽功能及构音功能受损，需要依靠鼻饲进食水，不仅会降低生活质量，还会阻碍神经功能缺损的恢复进程，甚至大大增加了发生吸入性肺炎乃至危及生命的可能，因此采用切实有效的治疗方法尤为重要。脑出血后假性延髓麻痹吞咽障碍是由于病变损伤了双侧皮质脑干束或支配舌肌及咽喉部肌群运动的上运动神经元功能[8]，以致其对下运动神经元的调控能力减弱，出现舌、咽喉运动无力，软腭上抬受限，咀嚼肌麻痹，吞咽功能减弱，再加之食管括约肌和环甲咽肌痉挛，引起食物难以顺利下咽，造成反呛或误吸[9]。构音障碍则是由于支配言语肌肉的神经纤维束受损，致使构音器官的灵活性、协调性受到影响，出现发声困难、发音不清、交流障碍等言语符号系统的特征性改变。临床上西医针对此病尚无确切有效的治疗手段，患者进食多以鼻饲为主，但常因诱发呃逆和需要定期更换鼻饲管带来的痛苦难以被患者所接受，适应性较差[10]。而针刺作为脑出血及合并症的有效疗法之一，针对本病的治疗具有安全无副作用、痛苦性小的优势，起到保护、修复神经及调节机体内环境的作用[11]。

本病属中医学“喑痱”范畴，多因风痰窜络、瘀血内停而致脉络闭阻或肾阳虚衰、阴血不足而致舌本失养，故咽喉闭塞不通，舌咽活动乏力，而见饮食咽下不利、舌强语蹇。因此，治疗中应予针刺之法，以达疏通经络气血、调和阴阳气机之功。于氏头针是于致顺教授将头部腧穴主治特点与大脑功能定位理论相结合，经过多年大量临床研究总结的一套治疗方法，提出了“针场”假说和一经带多经、一穴带多穴的整合作用理论[12]，并将头部划分为7个功能区，针刺相应功能区可治疗大脑不同部位受损导致的神经功能障碍。本研究中治疗组采用于氏项区，共有7穴，分别为风府、双风池以及风池穴左右各1 cm处取两穴，其直下即是延髓(支配吞咽运动的中枢)，主要用于治疗吞咽困难、饮水反呛、声音嘶哑、言语不利等症。风府穴为督脉与阳维脉之会，舌部气血之根本，脑窍经气输注之处，民国时期《古法新解会元针灸学》[13]云:“风府者，风邪所入之府”，是护脑窍、制风邪的重要门户[14]，其位置离喉部较近，故针刺可散风化湿、通关开窍，使饮食畅、言语利。风池穴为足少阳胆经与阳维脉之会，位于项中，主风主阳，故局部取风池为中心，既奏平熄内风、开窍通络之功，又可升发阳经之气，使其上注入脑，濡养脑脉，则神识清，咽喉利，吞咽、构音障碍自除。又因为足少阳胆经在此穴与足太阳、手少阳相伴而行，且胆经、三焦经均循行过咽喉，故针刺风池穴左右1 cm可扩大刺激范围，达到补髓填精、通畅三焦的作用[15]，从而加强通利咽喉、调畅言语的效果。从现代医学角度来看，于氏项针亦有腧穴解剖学依据，其区域浅层分布有枕动脉、枕静脉和枕小神经，深层有椎动静脉、颈内动脉和枕大小神经分支，故针刺能够促进神经、功能的修复和血肿的吸收，解除血管痉挛，增加血流量，改善血液循环，促使脑血管侧支循环的建立来发挥代偿功能[16]。此外，针刺风府穴可通过增强血浆纤溶系统活性来减少纤维蛋白含量，这有利于脑出血部位血块的溶解和吸收[17]。风池穴位于舌咽神经、迷走神经、舌下神经纤维支配区内，故针刺于氏项针7穴能够将刺激通过传入神经元达到上运动神经元[18]，促进脑干传导和反射通路的修复和重建，增强效应器的反应，改善患者吞咽和构音障碍[19]。总而言之，于氏项针中诸穴合用，共奏通经络以利局部、养脑神以调全身之功，有利于促进吞咽和构音功能的恢复。

本研究中于氏项针联合吞咽训练和语言康复训练，意在多途径多靶点治疗，其中吞咽训练从唇、舌、咽喉肌的运动、温感刺激和声带、咳嗽活动方面加以锻炼，可有效提高咽喉部肌肉运动的协调性，恢复相关肌肉功能，防止肌群萎缩，预防吸入性肺炎的发生，从而改善吞咽障碍[20]；语言康复训练针对构音器官和发音技巧两个角度来进行，能够改善舌肌、咽喉部肌群的活动性和协调性，长期坚持可使患者的构音功能逐渐恢复[21]，且有利于患者与家属及医护人员的沟通，对后续治疗的有效进行起到重要作用[22]。这两项康复训练都是目前临床常用且有效的治疗手段，与于氏项针联合应用起到综合治疗的效果。

本研究结果显示，治疗后治疗组与对照组患者的洼田吞咽能力评价量表评分和FRENCHAY构音障碍评价量表较治疗前明显提高(P<0.05)，且2项评分的改善前组均优于后组(P<0.05)，治疗后2项评分的变化相比较前组均明显优于后组(P<0.05)，前组的吞咽功能和构音功能总有效率也明显高于后组(P<0.05)，说明于氏项针联合康复训练不但能够恢复脑出血后假性延髓麻痹患者的吞咽功能，同时对构音障碍也有良好的治疗作用，研究结果也证实二者的好转趋势是一致的。该治疗方法具有操作简单、易学、疗效可靠、治疗周期短、推广性强的特点，可在脑出血导致假性延髓麻痹患者的治疗中广泛应用。