侯建鹏，高俊虎，刘建伟，王博仑，孟佳珩，刘 巍，张燕丽

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

膝关节是全身最大的屈戍关节，不是1个十分稳定的关节，膝关节的韧带结构在保持膝关节的正常功能和稳定性起很大的作用。其主要的生理功能为传递载荷、负重、参加运动，同时为小腿的活动提供力偶，但因其位于下肢的中部，位于身体两个最大的杠杆臂之间，承受较大的力，易引起扭伤和骨折。尤其在体育活动中，运动性膝关节损伤极为常见，其中主要为韧带和半月板的损伤[1-3]。运动性膝关节损伤后会出现疼痛，膝关节随即肿胀，急性期疼痛定位大多不准确，后期出现特定部位疼痛。损伤后易出现关节积液，关节交锁并出现“打软腿”现象，膝关节活动过程中出现弹响，可伴患侧疼痛[4-5]。同时也可见股四头肌萎缩，关节间隙可触及固定局限的压痛点。按摩、针刺、中药贴敷等康复疗法在运动性膝关节损伤患者的治疗中发挥着重要的作用，在临床上应用非常广泛，并且取得了非常好的临床疗效。

玻璃酸钠是关节滑液的主要成分，是由N-乙酰葡萄糖醛酸反复交替而形成的一种高分子多糖体，为软骨基质的成分之一，广泛应用于骨科、眼科等的润滑剂，能很好的调节电解质、保护黏膜[6-7]。笔者采用综合康复疗法(包括针刺、按摩及中药贴敷疗法)结合玻璃酸钠关节腔注射治疗运动性膝关节损伤，取得了很好的临床疗效，并观察了对炎症因子——C反应蛋白水平的变化情况，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

100例运动性膝关节损伤患者均来源于2017年3月—2018年2月黑龙江中医药大学附属第一医院门诊，采用随机数表法将100例运动性膝关节损伤患者随机分为综合康复组50例与对照组50例。对照组50例，男31例，女19例；年龄(32.24±10.34)岁；病程(6.12±1.34)h；左膝12例，右膝38例。康复组50例，男33例，女，17例；年龄(31.83±10.21)岁；病程(6.54±1.86)h；左膝14例，右膝36例。两组患者性别、年龄、病程比较，差异有无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

①有明确的外伤史，在运动中损伤膝关节;②伤后关节疼痛、肿胀、活动受限、活动时可有响声、常有关节交锁史;③浮髌(+)、关节间隙压痛、麦氏征(+)、摇摆实验(+);④MRI评定半月板无撕裂，并且未合并其他损伤。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准，年龄25～50岁，男女不限;②发病12 h之内就诊;③无严重膝关节外伤骨折史;④患者知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①患有类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、银屑病关节炎等；②膝关节内畸形>10°，外翻畸形>15°，膝关节主动屈伸活动度<80°；③合并下肢骨折、膝关节十字交叉韧带、侧副韧带断裂等严重影响行走功能者；④膝关节局部皮肤溃破；⑤既往有美洛昔康、药膏及胶布过敏史；⑥近3个月内使用非甾体抗炎药或糖皮质激素等；⑦妊娠及哺乳期妇女。

1.5 治疗方法

在运动性膝关节损伤急性期应用冰块袋进行冷敷处理，使血管收缩，减轻局部充血，降低组织温度，起到止血、消肿、镇痛的作用。

1.5.1 对照组 对照组患者给予关节腔内注射玻璃酸钠进行治疗，玻璃酸钠为山东博士伦瑞达制药公司产品，国药准字H10960136，规格2.0 mL/支，每支含玻璃酸钠20 mg。75%酒精常规消毒，在患者髌骨下两侧或内侧间隙进行穿刺，注射器回抽无血后关节腔内缓慢注射2.0 mL玻璃酸钠，注射后让患者适当活动膝关节以促进玻璃酸钠分布均匀。每周进行1次注射，共治疗8周。

1.5.2 综合康复组 在对照组基础上加用综合康复疗法，主要包括针刺、按摩及中药贴敷。

针刺治疗：穴位选取患侧肢体内外侧膝眼、委中、委阳、梁丘、阿是穴、鹤顶、阴陵泉、阳陵泉、合阳。采用一次性无菌针灸针(泰兴市天和医疗器械有限公司，0.30 mm×40 mm)，患者取坐位或者卧位，针刺部位先用75%酒精消毒，采取平补平泄手法，快速针刺25～30 mm，得气后接电针仪(G6805-2A型，上海)，选取疏密波，电流强度以局部肌肉颤动为度。共留针30 min，每天1次。

中药贴敷：选用消炎镇痛膏贴敷(云南白药股份有限集团公司，国药准字 Z53020756)，每日1贴。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效判定标准 参考《中医病证诊断疗效标准》制定[8]。痊愈：临床症状及体征消失，膝关节活动正常，功能完全恢复；显效：关节肿痛消失，压痛有所缓解，膝关节活动基本正常，功能基本恢复；有效：仍有肿痛，膝关节活动功能部分性恢复，功能部分性恢复；无效：肿痛症状无明显改善，膝关节活动功能仍然受限，功能没有恢复。

1.6.2 疼痛评分(VAS 评分) 采用VAS评分方法[9]，使用长10 cm的卡尺，“0”分代表没有疼痛感，“10”分代表最难以忍受的、最为剧烈的疼痛，患者根据自己感受的疼痛程度在卡尺上标出位置，此位置的刻度即为患者得分。

1.6.3 Lysholm评分 膝关节评分量表[10](Lysholm评分表)主要包括跛行、支撑、疼痛、肿胀、交锁、爬楼梯、不稳定、下蹲共8个项目的评分，总分100分，分数低代表膝关节功能已经受到明显影响。

1.6.4 C反应蛋白 抽取关节液4 mL，采用酶联免疫吸附法检测C反应蛋白，检测仪器采用美国Bio-Bad全自动酶标仪，试剂盒购自罗氏检测公司，检测步骤严格按照说明书进行。

1.7 统计学处理

所有数据采用SPSS20.0统计学软件对所得的数据进行分析处理，计量资料采用均数±标准差表示，分析比较采用t检验；计数资料采用%表示，分析比较采用χ2检验，P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗后综合康复组总有效率98%,对照组总有效率88%,综合康复组和对照组患者临床总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

表1 综合康复组和对照组患者治疗前后临床疗效比较 (例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组患者治疗前后疼痛评分(VAS 评分)比较

综合康复组和对照组患者治疗前疼痛评分(VAS评分)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗后综合康复组和对照组患者的疼痛评分(VAS评分)均降低，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明单纯关节腔注射玻璃酸钠和综合康复疗法结合关节腔注射玻璃酸钠两种治疗方法均可以降低患者的疼痛评分(VAS 评分)；治疗后综合康复组与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明综合康复疗法能更有效地降低患者疼痛程度。结果见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较

注：与对照组比较，#P<0.05；与治疗前比较，*P<0.05。

2.3 两组患者治疗前后Lysholm评分比较

综合康复组和对照组患者治疗前针对膝关节功能的Lysholm评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗后综合康复组和对照组患者的膝关节Lysholm评分均升高，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明单纯关节腔注射玻璃酸钠和综合康复疗法结合关节腔注射玻璃酸钠两种治疗方法均可以改善患者膝关节的功能；治疗后综合康复组与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明综合康复疗法改善膝关节功能的作用更加显著。结果见表3。

表3 两组患者治疗前后Lysholm评分比较

注：与对照组比较，#P<0.05；与治疗前比较，*P<0.05。

2.4 两组患者治疗前后C反应蛋白比较

综合康复组和对照组患者治疗前C反应蛋白比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗后综合康复组和对照组患者的C反应蛋白水平均降低，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明单纯关节腔注射玻璃酸钠和综合康复疗法结合关节腔注射玻璃酸钠两种治疗方法均可以改善患者膝关节的炎症反应；治疗后综合康复组与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明综合康复疗法降低膝关节炎症反应的能力更加显著。结果见表4。

表4 两组患者治疗前后C反应蛋白水平比较

注：与对照组比较，#P<0.05；与治疗前比较，*P<0.05。

3 讨论

膝关节运动性损伤是在体育运动当中所发生的各类膝关节组织结构或功能受损的总称，临床主要表现为肿胀、疼痛、膝关节活动度受限，不能完成运动行为等。膝关节损伤可以在不同运动项目中发生，在运动性膝关节损伤急性期会出现红肿热痛等症状，应马上用冰块袋进行冷敷处理，使血管收缩，减轻局部充血，降低组织温度，起到止血、消肿、镇痛的作用。针刺、按摩、中药贴敷等康复疗法在膝关节运动性损伤中应用非常广泛，且取得了良好的临床疗效[11-13]。

玻璃酸钠主要存在于膝关节滑膜中，适当的补充外源性的玻璃酸钠可以提高滑膜中玻璃酸钠的含量，防止软骨基质因为损伤进一步的被破坏消失，重新形成自然的生理屏障，改善膝关节损伤病理状态下膝关节滑膜的生物学功能，可以减轻或消除关节摩擦及疼痛，从而减轻患者的疼痛感，同时还可以改善膝关节的功能[14-15]。

中医学认为，膝部分布的主要是足经筋，十二经筋中足三阳、足三阴经筋从脚趾向上延伸，途经踝关节、小腿、膝关节、大腿、髋关节和腹腔，其路线包绕膝部关节，分别循行于膝关节的前、后、外及内侧，同时在膝关节周围具有相应的结聚点。通过手法按摩可以对运动性膝关节损伤患者膝关节周围的筋膜、肌腱等软组织进行梳理，有效缓解受损膝关节相关肌肉的不适感和疼痛感，提高患者体内肌肉和韧带组织的可塑性和关节的活动幅度，缓解相关黏连的组织纤维及关节的僵硬度，可明显增加膝关节活动度,恢复膝关节功能[16-17]。

此外本研究选择针刺患侧肢体内外侧膝眼、委中、委阳、梁丘、阿是穴、鹤顶、阴陵泉、阳陵泉、合阳等穴位。中医学认为，膝眼穴归属于足阳明胃经，具有通经活络、疏风散寒、理气消肿止痛的功效；委中和委阳穴是足太阳膀胱经上的重要穴道之一，主治膝盖疼痛、腿足挛痛；梁丘为足阳明胃经郄穴，主治膝肿痛；鹤顶经外奇穴名，主治膝关节酸痛、膝关节炎等；阳陵泉是足少阳之脉所入为合的上合穴，为八会穴之筋会；阴陵泉穴，属足太阴脾经，主治膝痛；合阳穴，是足太阳膀胱经的常用腧穴之一，具有舒筋通络、调经止带、强健腰膝的功效；诸穴配合，可以加速膝关节局部组织细胞代谢、扩张血管、改善循环、促进膝关节供血量增加、加速关节面的修复。而且本研究采用电针进行治疗，在针刺的基础上给予电流的刺激，电针可以使用不同的补泻手法及不同参数的电流，给予相关穴位，且低频脉冲电流通过针灸针刺激腧穴，具有调整人体功能、加强止痛、镇痛、促进气血循环、调整肌张力等作用。

研究认为，损伤性关节炎是一种炎性反应关节炎，在运动性膝关节损伤发生的同时一般都会伴有关节的红肿热痛，从细胞因子角度来说，此时关节腔中的炎性因子水平均大幅度增高[18-19]。本研究选取其关节液中的炎性因子——C反应蛋白作为研究对象，结果发现通过相应的治疗，C反映蛋白的浓度显著降低，且综合康复组要优于对照组。

综上所述，本研究采用综合康复疗法结合关节腔注射玻璃酸钠能够有效缓解运动性膝关节的疼痛程度，更好的促进运动性膝关节功能的恢复，其机制可能与降低关节腔内C反应蛋白的含量相关。