左冬冬，韩凤娟△，彭 艳，国旭熳，付 杨

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

子宫内膜异位症(Endometriosis，EMS)简称内异症，是指子宫内膜的腺体和间质在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等的一种妇科疾病[1-2]。具有侵袭性、复发性和雌激素依赖的病理学特点，异位生长的内膜组织呈良性形态学表现，但有类似恶性肿瘤的种植、侵袭及远处转移能力。临床主要表现为渐进性加重的痛经、盆腔广泛的黏连及不孕，严重影响妇女的健康和生活质量，属妇科疑难病之一[3-4]。

中医学认为，子宫内膜异位症属“癥瘕”“痛经”“月经不调”“不孕”等范畴，《景岳全书·妇人规》曰：“瘀血留滞作，唯妇人有之。……则留滞日积而渐以成矣。”[5]《黄帝内经》言：“不通则痛”，瘀血阻滞，所以患者常腹痛或者持续性的小腹疼痛，这也是子宫内膜异位症的临床常见症状，相对于一般痛经，其病程长，疼痛迁延不愈，且日益加剧。离经之血排出不畅，阻滞气机，血运不畅，阻碍阳气，寒邪内生，寒则成形，停滞胞宫，血液的运行受阻，经络受损，且肾阳虚衰，阳虚气化不利，痰浊水湿瘀血停滞胞宫，阻塞冲任，阴结凝聚。因此，卵巢型子宫内膜异位症主要是由血瘀不畅、气血两虚所致。中医学根据其症状和体征可将卵巢型子宫内膜异位症分为气滞血瘀型、寒凝血瘀型、瘀热互结型、肾虚血瘀型和气虚血瘀型[6]。肾虚血瘀型卵巢型子宫内膜异位症是子宫内膜异位症的一种常见类型，其病机为气血不足、精气亏损、气血瘀阻，因此多采用活血化瘀、益肾调经的方法。针灸治疗EMS不仅能温通经脉、活血化瘀,短时间达到止痛的疗效,并且能调节人体内分泌功能,提高机体免疫力,改善局部盆腔微循环,抑制子宫内膜异常增生及出血[7]。穴位埋线是在针灸经络理论的指导下,将可吸收线体埋入相应穴位区域，柔和地刺激穴位,达到疏通经络气血的一种治疗方法。

本研究基于PI3K/Akt/mTOR信号通路，探讨穴位埋线疗法对肾虚血瘀型子宫内膜异位症的临床疗效及对IL-1β、TNF-α、VEGF、MMP-2等相关信号通路下游细胞因子水平的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集本院2016年8月—2018年8月门诊及住院的子宫内膜异位症患者共86例作为研究对象，中医辨证为肾虚血瘀型，年龄31～49岁，平均年龄(40.38±4.79)岁；病程20～60个月，平均病程(39.63±10.57)个月；其中痛经76例，月经不调17例，不孕19例，巧克力囊肿9例。按照随机数字表分为穴位埋线组和西药组，其中穴位埋线组年龄31～49岁,病程20～60个月;西药组年龄31～49岁，病程20～60个月。两组一般资料进行统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具体见表1。

组别例数年龄(岁)病程(月)痛经(例)月经不调(例)不孕(例)巧克力囊肿(例)穴位埋线组4339.79±4.5539.51±10.7339894西药组4340.98±5.0039.74±10.53379105t值1.154 10.100 30.267 0P值0.251 70.920 30.966 1

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据《中华妇产科学》和中华医学会 2007年第 3 届 妇科学新进展学术大会妇产科分会子宫内膜异位症协作组制定的《子宫内膜异位症的诊断与治疗规范》制定[8]。①腹腔镜检查确诊为子宫内膜异位症；②彩超提示附件区无回声区，壁厚且界限尚清，内部出现点状细小光点回声，提示子宫内膜异位症；③临床表现为渐进性痛经、慢性盆腔痛及性交痛、不孕、盆腔包块等；④盆腔检查包括子宫后位或固定，子宫一侧或双侧可触及囊性或囊实性不活动包块，后穹窿、子宫骶骨韧带或子宫峡部触痛性结节; ⑤血清 CA125≥35 U/mL。符合①或者②中的任意1点和③④⑤中的2点即可确诊为子宫内膜异位症。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中肾虚血瘀型子宫内膜异位症和《中医妇科学》[10]的相关标准拟定。(1)主症:经前和经行腰腹疼痛，后期加重，腰骶腰骶部不适或胀痛逐渐加剧;(2)次症:①月经量少或多，颜色紫暗，伴有血块;②小腹冷痛，得热痛减，畏寒肢冷;③头晕失眠或性欲减退;④面色青白，肌肤甲错;⑤大便频或质稀;⑥舌紫暗，边尖有瘀斑，苔薄白，脉沉紧。主症必备，次症满足2～3项即可诊断为肾虚血瘀证子宫内膜异位症。

1.3 纳入标准

①符合西医诊断标准；②符合中医诊断标准；③年龄31～49岁；④有明显的痛经、月经不调、性交痛等症状，部分患者伴有不孕；⑤B超或者腹腔镜检查确诊；⑥肝肾功能正常；⑦患者知情同意，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①严重内脏器官疾病，包括心脑血管、肝、肾及造血系统等疾病；②近3个月内接受性激素类药物、精神类药、激素类药物和避孕药物治疗者；③原发性痛经、盆腔感染、合并子宫腺肌症等疾病；④患有子宫肌瘤，盆腔恶性肿瘤等疾病；⑤患有自身免疫性疾病及传染性疾病者。

1.5 剔除标准

患者依从性差，不能坚持完成治疗者；治疗过程中出现过敏、肝肾功能损伤等严重不良反应或病情加重，经诊断后认为必须终止试验者。

2 研究方法

2.1 治疗方法

2.1.1 西药组 口服孕三烯酮胶囊(内美通，PatheonU.K.Limited，批准文号：H20080256，2.5 mg/粒)进行治疗。每周服用两次，具体时间为：于月经第1天服用1粒，3 d后服用第2粒，以后在每周的相同时间服用(例如周三服用第1粒，周六服用第2粒，以后每周均在周三、周六服用)。如果发生1次漏服，应立即补充2.5 mg(1粒)，再继续按照原定的时间用药；如果发生多次漏服，应暂停服药，在患者下次月经时重新计算用药时间。共治疗3个月。

2.1.2 穴位埋线组 在西药组的基础上加用穴位埋线进行治疗。取穴：关元、天枢、中极、子宫、地机、气海、次髎、太冲(双)血海(双)、足三里(双)、三阴交(双)。嘱患者放松，取仰卧位，对选定的穴位用75%的酒精棉球进行消毒，同时用0.9%的氯化钠溶液冲洗蛋白线(蛋白线提前用剪刀剪成1 cm)，采用一次性无菌穴位专用埋线针(扬州市江州医疗器械有限公司，苏械注准20142270079)，将蛋白线放入针头后，快速将针头刺入选定的穴位，以患者出现酸麻胀痛为度，将蛋白线推入穴位，注入完毕后，进行止血按压和消毒。1个月1次，共治疗3个月。

2.2 临床疗效判定标准

参考《子宫内膜异位症的中西医结合研究和诊疗标准》[11]制定。痊愈:痛经、月经不调、性交痛、不孕及肾虚血瘀证候全部消失；腹腔镜或B超检查显示子宫内膜异位症的体征基本消失。显效:痛经、月经不调、性交痛、不孕及肾虚血瘀证候基本消失;腹腔镜或B超检查显示子宫内膜异位症的体征改善明显。有效:痛经、月经不调、性交痛、不孕及肾虚血瘀证候症状减轻;腹腔镜或B超检查显示子宫内膜异位症的体征略有改善。无效:痛经、月经不调、性交痛、不孕及肾虚血瘀证候无变化甚至加重; 腹腔镜或B超检查显示子宫内膜异位症的体征无变化甚至加重。

2.3 观察指标

2.3.1 VAS评分 对比治疗前后两组患者的疼痛情况，采用视觉模拟评分表进行评价。总分为10分，分值越低疼痛程度越低，分值越高代表疼痛程度越高。

2.3.2 IL-1β、TNF-α、VEGF、MMP-2水平 对比治疗前和治疗3个月后两组患者IL-1β、TNF-α、VEGF、MMP-2 等相关信号通路下游细胞因子的水平。分别于治疗前和治疗3个月后清晨空腹，抽取肘静脉血8 mL，放置于无抗凝剂的试管中，-4℃ 3 000 r/min离心，10 min，取血清，-80℃冰箱保存待测。采用酶联免疫吸附法(ELISA 法)检测血清中白细胞介素-1β(L-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、血管内皮生长因子(VEGF)、基质金属蛋白酶-2(MMP-2)的含量，试剂盒购买于上海酶联生物科技有限公司，检测过程严格按照试剂盒的操作说明书进行。

2.4 统计方法

采用SPSS20.0统计学软件，计数和计量资料分别采用例(%)和均数±标准差的形式表示。检验方差，方差齐计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，检验因子α=0.05，P≤0.05时表示差异具有统计学意义，P≤0.01时表示差异具有显著统计学意义。

3 结果

3.1 穴位埋线组和西药组临床疗效比较

治疗后穴位埋线组总有效率93.02%,西药组总有效率83.72%。经Ridit分析，U=1.147 0，P=0.251 4，两组患者临床总有效率比较无统计学意义，但穴位埋线组的总有效率优于西药组，可见在口服孕三烯酮胶囊的基础上采用穴位埋线治疗，可以提高临床疗效，改善患者的临床症状和体征。见表2。

表2 穴位埋线组和西药组临床疗效比较 [例(%)]

注：与穴位埋线组比较，#P>0.05。

3.2 穴位埋线组和西药组治疗前后VAS评分比较

治疗前，穴位埋线组和西药组VAS评分比较(t=-1.008 9,P=0.316 3)，差异无统计学意义，具有可比性;治疗3个月后，穴位埋线组和西药组VAS评分水平均较治疗前改善(t=8.650 3,P=0.000 0；t=5.060 2,P=0.000 0)，但穴位埋线组较西药组改善更为明显(t=2.204 5,P=0.030 6)。见表3。

表3 穴位埋线组和西药组治疗前后VAS评分比较

注：与治疗前比较，@P<0.01；与穴位埋线组比较，#P<0.05。

3.3 穴位埋线组和西药组治疗前后IL-1β、TNF-α水平比较

治疗前，穴位埋线组和西药组IL-1β、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性;治疗3个月后，穴位埋线组和西药组血清IL-1β、TNF-α水平均较治疗前改善(P<0.01)，但穴位埋线组较西药组改善更为明显(t=2.789,P=0.006 7；t=0.352 7，P=0.725 2)。见表4。

表4 两组治疗前后IL-1β、TNF-α水平比较

注：与治疗前比较，@P<0.01；与穴位埋线组比较，￥P<0.01。

3.4 穴位埋线组和西药组治疗前后VEGF、MMP-2水平比较

治疗前，穴位埋线组和西药组VEGF、MMP-2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性;治疗3个月后，穴位埋线组和西药组的血清VEGF、MMP-2水平均较治疗前改善(P<0.01)，但穴位埋线组较西药组改善更为明显(t=5.442 1,P=0.000 0；t=2.590 7，P=0.011 3)。见表5。

表5 两组治疗前后VEGF、MMP-2水平比较

注：与治疗前比较，@P<0.01；与西药组比较，￥P<0.05。

3.5 穴位埋线组和西药组不良反应发生情况比较

治疗过程中，西药组不良反应发生率为18.60%,穴位埋线组治疗过程中不良反应发生率为4.65%；两组不良反应发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.073 7，P=0.043 6)。见表6。

表6 穴位埋线组和西药组不良反应发生情况比较 (例)

注：与西药组比较，@P<0.05。

4 讨论

子宫内膜异位症(endometriosis)是指活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的位置形成的一种女性妇科疾病,具有类似恶性肿瘤的种植、侵袭及远处转移等特点，由于子宫腔通过输卵管与盆腔相通，使得本该生长在子宫腔内的子宫内膜细胞，经由输卵管进入盆腔，并在盆腔组织和器官等位置异位生长，其中以卵巢、子宫直肠陷凹、宫骶韧带等部位最常见，也有报道在腹腔、胸腔、四肢等处发现子宫内膜细胞的异位生长。本病多发生于生育年龄的女性，青春期前不发病，绝经后异位病灶可逐渐萎缩退化。

关于子宫内膜的发病机制，主要有种植学说、化生内膜、良性转移、医源性的内膜移植、免疫防御功能缺陷和遗传因素，其中种植学说最为大家认可。月经期，经血从宫口、阴道排出体外是顺流而下，但是有小部分经血或因其他原因夹杂着脱落的子宫内膜碎片，由输卵管道流入腹腔，种植在盆腔脏器的表层形成子宫内膜异位病灶[12-13]。子宫内膜异位症根据发病部位的不同，可分为腹膜型子宫内膜异位症、卵巢型子宫内膜异位症、阴道直肠隔型子宫内膜异位症。其中，卵巢型子宫内膜异位症最为常见。卵巢型子宫内膜异位症患者可出现痛经、月经紊乱、性交疼痛等临床表现，严重者甚至可丧失生育功能。

中医学认为该病与血瘀有关。“瘀血”是产生子宫内膜异位症的关键，子宫瘀血滞留的症状发生在经期或者产后，内伤生冷或者外受风寒，抑或是患者发怒而伤肝都会导致体内气机逆行、宫血滞留; 忧愁、心思郁结会伤脾，患者气虚则血液运行不顺而瘀滞; 过度劳累则气弱，气弱则不行。经血停留在体内会引起一系列的病理变化，血液积蓄在内，导致月经不调、气血运行受阻。肾虚血瘀型子宫内膜异位症是临床最常见的一种，多数女性患者在月经周期均会表现出畏寒、生冷、痛经剧烈等症状，若患者久拖不治，轻者会出现断经、绝经等问题，严重者可导致患者不孕，治疗主要从活血化瘀、益肾调经入手。肾主生殖与冲任二脉，五脏六腑之精皆藏于肾，肾气旺盛，任脉通，冲脉盛，月事以时下；若肾气不足、冲任受损，则胞宫藏泄失司，经血逆行，离经之血，瘀积于体内，瘀阻冲任，从而导致痛经、月经不调、癥瘕和不孕。

孕三烯胶囊是一种人工合成的三烯19去甲甾类化合物，化学结构为D-18甲基-17α-乙炔基-17β羟基-4，9，11-雌甾三烯-3-酮。孕三烯胶囊具有激素和抗激素的两面性，一方面是较强的抗孕激素和抗雌激素活性，一方面是很弱的雌激素和雄激素作用。药理研究表明，孕三烯能够抑制孕激素分泌，对子宫内膜能够发挥与黄体酮一致的作用，可以使子宫内膜及异位病灶细胞失活、退化，从而导致异位病灶萎缩，但在影响异位病灶的同时，也会对正常子宫内膜产生影响，在临床上表现出很多的不良反应。例如头晕、乏力、胃部不适、痤疮、多毛及脂溢性皮炎、腿肿、体重增加、乳房缩小松弛等；也有月经周期缩短或延长、闭经、经量减少、不规则出血，但一般会自行减少。且孕三烯胶囊在服用过程中极易发生漏服，需要重新计算时间进行服用。

针灸治疗子宫内膜异位症的疗效确切，在临床应用较广，患者接受度较高，本研究选用关元、天枢、中极、子宫、地机、气海、次髎、太冲(双)、血海(双)、足三里(双)、三阴交(双)。其中关元穴，出自《灵枢·寒热病》，属任脉，有强壮作用，功能补肾培元、温阳固脱，主治中风脱症、肾虚遗精、月经不调、痛经、经闭、带下、崩漏、腹痛、功能性子宫出血等。天枢穴属于足阳明胃经，是手阳明大肠经募穴，《针灸大成》谓：“妇人女子症瘕，血结成块，漏下赤白，月事不时。”主治胃肠病证、月经不调、痛经等。中极别名玉泉、气原,属任脉。足三阴、任脉之会，功能补肾气、利膀胱、清湿热，主治月经不调、带下、崩漏、痛经。子宫穴，经外奇穴名，功能调经止带、理气和血，主治月经不调、痛经、崩漏、不孕等妇科病。地机穴别名脾舍，属足太阴脾经,足太阴之郄穴,功能健脾渗湿、调经止带，配血海有调经的作用。血海穴出自《针灸甲乙经》，别名百虫窠,属足太阴脾经，主治月经不调、经闭、暴崩、漏下恶血。次髎功能补益下焦、强腰利湿，主治月经不调、痛经等。 太冲出自《灵枢·本输》，别名大冲，属足厥阴肝经，功能平肝熄风、清热利湿、通络止痛,主治中风、月经不调、痛经、黄疸、癃闭等。血海功能化血为气、运化脾血，主治妇科病、血热性皮肤病、膝股内侧痛。足三里是“足阳明胃经”的主要穴位之一，功能生发胃气、燥化脾湿，配天枢、三阴交有调理肝脾、补益气血的作用。三阴交属足太阴脾经，系足太阴、厥阴、少阴之会，为十总穴之一,也被称为“妇科三阴交”，对于妇科疾病疗效显著。诸穴配伍，温通经脉、活血化瘀,可以达到短时间达到止痛的疗效,改善患者的临床症状和体征。本研究采用穴位埋线的方法，穴位埋线后，线体在体内软化、分解、液化和吸收时，对穴位产生的生理、物理及化学刺激长达20 d或更长时间，从而对穴位产生一种缓慢、柔和、持久、良性的“长效针感效应”，长期发挥疏通经络作用，达到“深纳而久留之，以治顽疾”的效果。因此穴位埋线是一种长效、低创痛的针灸疗法，特别适用于各种慢性、顽固性疾病以及时间紧和害怕针灸痛苦的患者[14]。子宫内膜异位症是一种病程较长的疾病，治疗过程也较长，虽然针刺可以达到治疗的目的，但是长时间的针刺治疗，患者的接受度比较低，不能坚持治疗，因此本研究采用穴位埋线的治疗方法，可以降低患者对针刺的抵触情绪，更好的发挥治疗作用。

研究发现，PI3K/Akt/mTOR信号通路与子宫内膜异位症之间有着密切的联系，利用mTOR/Akt抑制剂抑制该通路，可以降低异位细胞的增殖率。另外，PI3K/AKT/mTOR信号通路可以通过调控细胞因子与细胞外基质降解、血管生成、细胞凋亡并且影响雌激素介导从而影响子宫内膜异位症的发生和发展[15]。

研究发现，VEGF是目前发现的促血管形成最强效的细胞因子,子宫内膜异位症患者的血清和腹膜组织内的VEGF水平会显著升高，从而促进血管内皮细胞增殖、生长，提高血管内膜的通透性，促进血管形成，加快异位组织生长，扩大病灶的范围和浸润深度[16]。

细胞黏附是形成子宫内膜异位症的关键步骤。细胞黏附运动由细胞黏附分子(Cell adhesion molecule，CAM)所介导，尤其是整合素、细胞间黏附因子-1对子宫内膜细胞的黏附性具有重要作用。而在细胞黏附的过程中，PI3K/Akt/mTOR 信号通路发挥着重要的作用[17-18]。金属蛋白酶组织抑制物(Tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP)在细胞外基质的降解过程中则起着负反馈调节的作用。在子宫内膜异位症中，影响异位内膜侵袭、种植的一个重要因素就是MMP/TIMP的平衡失衡[19]。多种细胞影响因子可通过调节 PI3K/Akt/mTOR 信号通路来调控 MMP、TIMP 的表达，从而促进 ECM 的降解，为异位内膜组织的侵袭种植创造条件[20-21]。

本研究基于PI3K/Akt/mTOR信号通路探讨穴位埋线疗法对肾虚血瘀型子宫内膜异位症患者IL-1β、TNF-α、VEGF和MMP-2水平的影响，并与孕三烯胶囊进行比较，以期阐述穴位埋线疗法是否通过影响该信号通路及其下游细胞因子发挥防治子宫内膜异位症的多靶点调控作用。结果发现，针刺治疗可以显著改善子宫内膜异位症患者的临床症状和体征，并能显著降低孕三烯引起的不良反应,可改善子宫内膜异位症患者IL-1β、TNF-α、VEGF和MMP-2水平，推测穴位埋线疗法可以作用PI3K/Akt/mTOR信号通路，通过改善通路下游的IL-1β、TNF-α、VEGF和MMP-2水平，发挥其治疗子宫内膜异位症的作用。