宋思桐

佳木斯中心医院骨一科(黑龙江 佳木斯 154002)

复发性腰椎间盘突出症(RLDH)是经手术治疗后又再次突出引发的神经症状，该病会导致患者失去自理能力，也会造成日常劳动力障碍，由于首次手术对患者形成手术瘢痕，其正常解剖结构被破坏，再次行手术治疗将增加手术难度，使患者面临的手术风险较高，故临床疾病治疗时选对手术方法是关键[1]，本研究选取佳木斯中心医院收治的RLDH患者92例为研究对象，分别采用内窥镜手术和开放手术方法，比较两种手术的优缺点以及治疗效果，旨在为治疗RLDH探寻最佳的手术治疗方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017年4月-2019年1月佳木斯中心医院骨科收治的RLDH患者92例为研究对象，所有患者在发病前均有激烈运动和过度体力劳动情况，患者存在明显的腰椎疼痛，临床经腰椎MRI或CT检查，患者有椎体移位、椎间隙狭窄等现象。首次手术方法均为椎板开窗髓核摘除术，按照数字随机方法将92例患者随机分为观察组和对照组，对照组46例，男性30例，女性16例，年龄26～77岁，平均(50.38±4.89)岁,其中脱出型28例，游离型18例，第二次手术距第一次手术1～3年，平均(1.32±0.59)年；观察组46例，男性29例，女性17例，年龄28～79岁，平均(52.31±4.97)岁,脱出型28例，游离型18例，第二次手术距第一次手术0.9～3.5年，平均(1.43±0.64)年。两组患者在性别、年龄、分型、再次手术时间等一般情况比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组患者行开放手术治疗，行气管插管全身麻醉，选择腰椎间隙正中切口，逐层分离腰背筋膜、椎旁肌至椎板暴露，切除瘢痕组织，巡查硬膜囊和神经根，清除神经根致压物，使用拉钩将其向内侧牵拉，在纤维环做一个矩形切口，使用钳、铰刀和刮匙清除椎间盘和软骨终板，运用2枚椎弓根螺钉以人字形嵴定位法置入双侧，术后清洗伤口，并留置引流管，缝合切口。观察组患者行内窥镜手术治疗，同样是全身麻醉，取俯卧位，将患者的腹部悬空，手术方法是利用C形臂X线透视检查确定手术节段和双侧椎弓根的位置，在确定的位置处做切口，切口分别在两侧做纵行皮肤切口约2.5 cm，切开筋膜，借助导针插入后至关节突关节处，顺着导针方向插入扩张管联合X-Tube扩张通道，由自由臂锁定扩张管，使用扩张钳打通管底部，保证其底部直径扩张至4 cm,取出扩张管清除软组织，充分暴露椎体关节突关节、椎弓峡部，将椎间镜置入后做减压操作，植入椎弓根螺钉和椎间融合器。利用椎板咬骨钳切除上关节突的下突部分和下关节突的上突部分，切除外侧黄韧带和椎板 分离神经根，待神经根和硬膜囊裸露后钝性分离神经根周围的病灶组织，切除瘢痕组织寻找出神经根致压物并将其摘除，利用拉钩牵拉保护神经根，做一个矩形窗口在纤维环上，用髓核钳、铰刀和刮匙刮除残余的椎间盘和软骨终板，所有患者均采用自体骨移植，对于节段为L3，4者在髂棘行2 cm的切口，L5S1节段者以切口下游离的方式暴露髂骨，取适量的松质骨进行植骨。借助透视采用人字形嵴定位法分别在双侧各置入两枚椎弓根螺钉，对侧减压后取出X-Tube通道管，安装连接杆撑开椎间隙，分别在两侧植入骨粒，将椎间融合器置入，此刻松开减压连接杆，在两侧进行加压锁定，分别在切口处留置引流管，在术后24 h可将引流管拔除，在此期间认真观察其引流液情况，并采取抗生素进行抗感染治疗,术后若患者疼痛难忍可采用肌肉注射曲马多。

1.3观察指标采用改良Mac Nab标准[2]对治疗结果进行评价，评价结果分为优、良、可、差；统计两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、药物镇痛剂量、下床活动时间和住院时间；术后对患者随访1年，借用JOA下腰痛评分法[3](15分法)和下腰痛功能障碍指数(CODI)[4]对患者的临床病症和腰椎功能进行评分。

2 结果

2.1临床指标比较观察组手术时间、下床活动时间和住院时间明显短于对照组(P<0.05)，观察组术后引流量、药物镇痛剂量均明显少于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者临床指标比较

2.2临床疗效评价比较观察组治疗后优良率明显高于对照组(χ2=3.909 1，P<0.05)，见表2。

表2 临床疗效评价[n=43，n(%)]

2.3JOA评分对比观察组术后JOA评分明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 术后JOA评分对比

2.4CODI评分对比观察组术后CODI评分明显高于对照组(P<0.05)，见表4。

3 讨论

RLDH属于骨科疾病中常见的一种，发病后患者最明显的症状是腰酸背痛，足背区及腿部肌肉疼

表4 两组患者术后CODI评分比较

痛，该病以往较多发生于老年人，主要是患者腰椎功能衰退，行动能力下降等引起，近年来，该病的发病人群呈现年轻化的发展趋势，造成此现状的原因是人们的生活压力大[5]，工作节奏加快，导致腰椎间盘突出症的人群越来越多，这与人们的生活及工作息息相关，同时也对人们的生活和工作造成严重困扰。RLDH是指经治疗后再次复发的病症，对于此病患者需要再次接受手术治疗，二次手术难度大，治疗时需要特别注意，对主治医生将是一次高难度的挑战[6]。

临床对于RLDH的治疗方法选用内镜手术和开放手术进行对比分析，内镜手术选择椎间盘镜下经椎间孔减压椎间融合术治疗，该手术的优点是选择的操作位置好，患者的解剖结果易辨认[7]；其手术出血少，对神经根的损伤风险低，通过有效的切除关节突能够起到减压作用，手术中可减少二次瘢痕的形成，利用椎间盘镜能够更加清晰的观察解剖结构，使得手术操作更精确[8]。而开放手术的减压效果好，能保证运动节段的稳定性，促使骨性充分融合，但该手术范围大，为了更好的减压和暴露椎间盘，需要切除较多脊柱结构，其手术创伤大，对患者的神经根损伤严重。观察组手术治疗后的临床疗效明显优于对照组，其腰椎功能恢复效果好，出血少、住院时间短，经随访发现其CODL的评分值明显优于对照组，患者下床时间早，能够在术后及早的参与腰椎功能锻炼，保证患者的生活较好恢复。

综合上述，对RLDH患者实施内窥镜的手术效果优于开放手术，患者的身体功能恢复快，其生活能力得到较好提升。