刘智强，叶忠兴

1.福建卫生职业技术学院(福建 福州 350101) 2.福建三博福能脑科医院(福建 福州 350000)

1 资料与方法

1.1一般资料选择2017年7月-2019年5月福建三博福能脑科医院就诊的失眠症患者61例，符合《中国成人失眠诊断与治疗指南2017版》中失眠诊断标准[3]，近1月内未使用安定类、精神类药品，排除：严重器质性脑疾病；癫痫病史；异常放电脑电图表现、身体内有金属植入物。61例患者按随机数字表法分为2组：研究组和对照组，其中研究组30例，男11例，女19例，年龄15～71岁，平均(44.7±17.26)岁；对照组31例，男14例，女17例，年龄23～68岁，平均(46.68±14.12)岁。两组患者在年龄、性别和病程、合并情感障碍情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2治疗方法对照组每晚睡前30 min口服阿普唑仑片0.8 mg，疗程2周。研究组治疗前均先行脑电图初筛，并行汉密尔顿抑郁、焦虑量表检查。治疗均安排在安静的专用治疗室内进行。采用rTMS(英国Magstim公司生产，刺激频率均为1 Hz，刺激强度为运动阈值的80%)，每串50次，间隔时间1 s，共30串，每次总刺激量为1 500次，1次/d，每周连续治疗5 d后休息2 d，共2个周期。线圈部位结合汉密尔顿焦虑、抑郁量表结果选择不同的部位，据国际10-20脑电图电极定位系统定位法，无合并明显抑郁障碍和焦虑障碍患者，靶点选择右前额叶背外侧(F4)。若临床症状及精神量示合并以焦虑障碍为主靶点选择左前额叶背外侧(F3)，以抑郁为主选择右前额背外侧(F4)。

1.3疗效判定治疗前、治疗后第14 d评估匹兹堡睡眠质量评分(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)。失眠疗效判定标准[4]：采用PSQI睡眠标准进行评分，标准积分共21分，分数越高说明睡眠质量越差。治疗前、后积分降低≤2分为无效；降低3～4分为进步；降低≥5分为显效。有效为进步和显效之和。

2 结果

2.1两组治疗前后PSQI评分比较治疗前两组PSQI评分比较无统计学差异(P>0.05)；研究组治疗后PSQI评分较治疗前明显降低(P<0.05)；治疗后组间比较，研究组PSQI评分明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后PSQI评分

2.2两组临床症状改善情况比较研究组有效率86.67%，对照组有效率64.52%(χ2=4.033，P<0.05)，见表3。

表3 两组疗效对比

3 讨论

失眠障碍的发病假说目前较为公认的有[5]：①过度觉醒假说：表现为中枢神经系统的觉醒度增高或觉醒时间比例增加，并且过度觉醒呈持续性，表现出夜间睡眠不佳，日间也同样入睡困难。同时交感神经兴奋性增高。②3P假说：包括易感因素、促发因素和维持因素。其中的易感因素与睡眠调节中枢的发育和个性发展有关；促发因素指日常生活和工作中可能遇到生活事件之类的困扰，促进失眠症的急性发生；维持因素促进慢性失眠发生。3P假说是认知行为疗法的理论基础。

rTMS是一种无创的大脑神经功能调制技术，从分子、突触、细胞、神经网络甚至大脑控制的行为学水平发挥神经可塑性调节，引起包括生化反应、组织结构和生理功能的改变。调节神经系统的参数主要涉及高频(≥5 Hz)与低频(≤1 Hz)。目前选择rTMS治疗失眠可能的主要机制如下[6]：①低频 rTMS通过脉冲磁场直接使神经元细胞超极化，抑制大脑皮层过兴奋，有利于降低中枢神经系统的觉醒度，也有利于降低交感神经兴奋性，降低促发因素对失眠的影响。②神经化学机制:低频 rTMS刺激可增加松果体褪黑素的分泌、调节5-HT和去甲肾上腺素的浓度。褪黑素参与调节睡眠觉醒周期，可以改善时差变化所致昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍，而5-HT和去甲肾上腺素的增加有利抑郁和焦虑障碍的改善而改善失眠症状。③低频 rTMS 减轻海马神经元细胞损伤，并有利神经再生及修复[7]，有利于改善慢性失眠。

本研究结果，研究组PSQI评分明显低于对照组(P<0.05)，表明rTMS的低频刺激治疗失眠症较单纯用阿普唑仑更有效。但应注意部分慢性失眠症易同时合并焦虑或抑郁情绪，在使用前应进行相关精神量表测定。本研究对失眠合并焦虑障碍，选择F3位点；合并抑郁障碍，选择F4位点治疗。若在治疗前未能区分，只选择某个位点，可能导致患者症状加重。治疗过程中每天要注意观察患者病情变化，必要时调整靶点。