汪红林，牛磊，魏龙雨，刘自立，许生领，张浩

（安徽医科大学附属合肥医院合肥市第二人民医院骨科，安徽 合肥 230011）

掌、指骨骨折是骨科位居第二位常见的骨折，约占全部骨折的19%［1］；由于手部骨折的致伤因素的多样化，致骨折类型复杂多样，患者临床表现差异性大，同时手指敏感精密的特性要求使得治疗时既要保持手指灵活又要稳定的骨折固定。传统的手法复位及石膏或铝板外固定，常并发手指的关节僵硬以及骨折的畸型愈合；微型钢板内固定需切开和剥离骨折端软组织直接影响骨折愈合，同时在手指皮下空间有限情况下放置微型钢板影响肌腱滑动，导致肌腱张力改变及肌腱磨损，影响伸指功能恢复［2-5］。为了避免上述并发症，我们在原活动型外固定牵引架和弹性克氏针外固定支架技术的基础上，采用自制的交叉锁定的克氏针外固定及支架技术治疗掌、指骨骨折，该方法具有创伤小、操作简便，易于掌握；固定可靠，材料简单，自制克氏针外固定架可随机应变；治疗费用低等特点，取得良好的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2018年12月合肥市第二人民医院显微骨科收治的16例掌、指骨骨折患者为研究对象，其中，男13例，女3例，年龄16～65岁，9例为重物砸伤，7例为机器挤压伤；其中开放性骨折6例，闭合性骨折10例；掌骨骨折5例，近、中节指骨骨折11例；横形性骨折5例，螺旋性骨折6例，粉碎性骨折5例。所有患者均无明显手术禁忌证，术前征求患者本人知情同意并签署手术同意书。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，臂丛、指神经阻滞麻醉或全身麻醉，止血带控制下手术。开放性掌、指骨折，伤口常规清创，切除局部坏死皮肤及软组织，合并伸屈肌腱及关节囊损伤者，术中予以一期修复；闭合性骨折均未切开复位，骨折端予以闭合复位后，屈曲位于近端或远端两侧以1.0 mm和 （或）1.5 mm克氏针交叉穿透对侧固定，保持各露出克氏针两端等长，透视确认骨折对位及克氏针位置满意后，折弯克氏针呈一定角度后克氏针之间形成外固定支架，钳夹锁死克氏针形成外固定支架即刻得到骨折及外固定稳定，克氏针尾以剪断的输液皮条予以保护，防止刺激邻指皮肤。无合并肌腱损伤者予以术后第2天行手部关节被动及主动功能锻练；肌腱损伤者手指固定于功能位3周后，循序渐进进行手部关节主动或被动功能锻炼。

1.3 临床评定标准 根据美国手外科协会手指总主动屈曲活动度 （TAFS） 评分标准［6］进行手关节功能恢复情况评定：第2～5掌指关节及指间关节主动屈曲度＜180°为差， 180～220°为良， ＞220°为优。 优良率＝ （优例数＋良例数） ／总例数×100%。

2 结果

本研究中6例开放性伤口，4例Ⅰ期愈合，2例伤口合并感染，予以加强换药、抗感染等治疗后均Ⅱ期愈合。术后随访时间为1.2～16.0个月，平均 （4.5±0.8）个月，16例患者骨折均临床愈合。术后手关节功能恢复情况根据美国手外科协会TAFS评分标准进行评估：优11例，良4例，差1例， 优良率为93.75% （15／16）。2例典型病例术前、术后X线片及术后功能位图见图1、图2。

3 讨论

随着对骨折生物力学的进一步研究以及内固定材料和种类的更新换代，对于掌、指骨骨折治疗的文献报道越来越多，理想的治疗掌、指骨骨折的方法仍有争议。克氏针作为传统的内固定材料，在手部骨折的治疗中仍被广泛运用，Ruland等［7］2008年报道应用克氏针制成的动态外固定支架治疗不稳定型近节指间关节骨折脱位和Pilon性损伤，利用杠杆原理对骨折进行复位并固定，术后允许指间关节的早期活动，取得了较为满意的临床疗效，被认为这是克氏针创新性应用的典范。Adi等［8］2014年将其技术进行改良，闭合复位骨折，经皮穿针并将克氏针在外部锁定，用来治疗Bennett骨折， 取得满意疗效。 Farias等［9］2018年报道70例手部骨折患者，其中掌骨26例，指骨57例，证实克氏针外固定支架技术能有效地提高手部骨折固定后的稳定性，术后可以立即活动受伤的手指，从而减少对延长术后物理治疗以及外伤后手指僵硬的可能性，证明这项技术是简单、通用和经济有效，患者的依从性和满意度一直很高，临床效果满意。

图1 1例45岁男性患者右手第3中节指骨闭合性横形骨折手术前后X线片及术后功能位图

本研究采用自制的交叉锁定的克氏针外固定及支架技术治疗16例掌、指骨骨折，通过随访证实均获得临床愈合。术后手关节功能恢复优良率为93.75%；良、差5例，考虑与患者合并指间关节囊破裂以及伸指肌腱断裂一期修补、固定后未行早期功能锻练有关；2例患者术后感染，与患指局部软组织损伤污染严重，争取一期张力缝合有关，予以换药及抗感染后Ⅱ期愈合，同时局部疤痕形成是影响后期手功能评定的又一因素。

图2 1例46岁男性患者左手食指近节指骨开放骨折手术前后X线片及术后功能位图

在临床实际应用中，我们总结克氏针外固定支架技术有以下特点： （1）采用克氏针予以骨折端复位、固定后使克氏针之间形成以整体的外固定后即刻得到骨折及外固定的角稳定，有效地增加了骨折固定的稳定性； （2）有利于早期的功能锻炼，最大程度地减少了对于微型钢板固定所带来的并发症，同时固定单个手指的同时不影响其他手指活动，可增加手部血液循环，加快骨折断端的愈合［10］；（3）对于开放性掌、指骨骨折可一次性完成清创缝合的同时使软组织得以修复以及骨折的固定，不影响患指末梢血运，大大减少了患者住院时间及医疗费用，伤口术后良好的显露便于临床护理，最大限度地恢复手指功能。主要适用于各类掌、中节及近节指骨骨折患者，尤其是粉碎性骨折患者，暂未发现明显的手术禁忌证；存在的不足之处为钳夹锁定时有可能相互断针，我们近期通过不断的改良，寻求克氏针之间良好的 “焊接”材料以及精准、有限对各克氏针之间及骨折的力学的分析，相信会给此项技术带来更好的应用前景。