马健，张琼琼

患儿，男，7 d，因“反应差伴反复惊厥7 d”入院。患儿出生后2 h出现反复惊厥发作，当地医院予经鼻持续气道正压通气(NCPAP)、抗感染等治疗，病情未愈，遂转入我院。患儿系第1胎第1产，胎龄40+6周，因其母“慢性高血压、盆腔炎”剖宫产娩出，出生体质量3.55 kg，无宫内窘迫及出生窒息抢救史。胎儿孕检正常，无异常家族史。体检：未发现畸形，反应差，刺激不哭，皮肤中度黄染，心肺腹无异常，阴茎短小，阴囊小，阴囊无色素沉着，双侧睾丸未降，肌张力高，原始反射减弱。入院后患儿以反复低血糖、呕吐为主要表现，予加强喂养、静脉泵糖治疗，血糖波动于1.1～3.4 mmol/L。生化示顽固性低钠血症，予反复补钠治疗，血钠波动于116～136 mmol/L。内分泌检查示多种垂体激素、靶腺激素减低。垂体—甲状腺：促甲状腺激素(TSH)<0.003 8 μIU/ml(参考值：1.36～8.8 μIU/ml)，FT49.11 pmol/L(参考值：13.9～26.1 pmol/L)，FT33.34 pmol/L(参考值：4.5～10.5 pmol/L)。垂体—肾上腺皮质：促肾上腺皮质激素(ACTH)1.16 pg/ml(参考值：7.2～63.3 pg/ml)，皮质醇(08：00)42.4 nmol/L(参考值：171.3～536.0 nmol/L)。垂体—性腺：卵泡刺激素(FSH)0.08 mIU/ml(参考值：<1～2.4 mIU/ml)，促黄体生成素(LH)<0.02 mIU/ml(参考值：<1.5～3 mIU/ml)，睾酮<0.03 ng/ml(参考值:男0.026～0.138 ng/ml)。生长激素(GH)<5 ng/ml(参考值：5～27 ng/ml)。胰岛素样生长因子-1(IGF-1)<25.0 ng/ml(参考值：41～225 ng/ml)。胰岛素 0.76 μIU/ml。肝功能：总胆红素357.3 μmol/L，直接胆红素18.2 μmol/L，转氨酶、胆汁酸均正常。尿有机酸筛查、串联质谱检测未见异常。颅脑MR：垂体窝未见垂体显现，垂体柄未见显示，垂体后叶高信号消失，T1WI像于第三脑室底部漏斗隐窝底部可见一结节状高信号，见图1。下代高通量测序：未发现与PSIS及内分泌系统疾病相关基因存在致病性突变。诊断：垂体柄阻断综合征(pituitary stalk interruption syndrome, PSIS)。后予左甲状腺素片、氢化可的松、9α氟氢可的松、人重组生长激素等治疗。患儿反应好转，吃奶可，未再出现惊厥发作，监测血糖、血钠正常，予出院。

讨 论PSIS是因下丘脑分泌的激素不能通过垂体柄运送至垂体而发病，患者表现为垂体前叶功能减退症状，三大内分泌轴(垂体—性腺轴、垂体—甲状腺轴、垂体—肾上腺皮质轴)及生长激素不同程度受损，内分泌检查示多种激素缺乏。如TSH、ACTH、LH、FSH、PRL、GH等。因垂体后叶的血供来自颈内动脉分支，受垂体门脉系统影响小，故PSIS患者一般不伴有垂体后叶激素缺乏。常见临床表现为身材矮小、骨龄落后、阴茎短小、初潮不至、第二性征幼稚型、乏力、怕冷、毛发稀疏、低血糖等。典型垂体MR表现为垂体柄缺如或变细，垂体窝中见垂体后叶高信号消失，垂体前叶发育不良或缺如[1-2]。通过一种或多种垂体激素缺乏及典型垂体MR表现即可确诊PSIS。治疗主要为长期激素替代治疗，以改善患儿生长发育及认知、促进第二性征发育、改善性功能。

注：垂体窝未见垂体显现，垂体柄未见显示，垂体后叶高信号异位至第三脑室底部漏斗隐窝底部

图1患儿颅脑MR影像表现

低血糖、惊厥为PSIS患者就诊的主要原因，刘子勤等[1]报道其分别占就诊原因的46.1%、30.7%，亦可因第二性征发育迟缓就诊，确诊年龄较大，多为儿童期或青春期。垂体柄病变可始于胎儿期，故于新生儿期即可出现症状。目前国内仅李玉川等[3]报道了4例以胆汁淤积综合征为首要表现的PSIS患者，确诊年龄在2～3个月，4例患儿均存在低血糖发作，男性患儿中隐睾及小阴茎各1例。国内尚未见新生儿期确诊PSIS的报道。国外文献报道的新生儿期起病的PSIS患者主要以低血糖、小阴茎、隐睾、黄疸为主要表现[4-5]。Bar等[4]报道了10例新生儿期PSIS患者，均存在低血糖，男性患者中小阴茎占57%，隐睾占14%。Mauvais等[5]报道的16例新生儿期起病的PSIS患者，93.7%存在低血糖，31.0%存在胆汁淤积综合征，且胆汁淤积综合征患者中糖皮质激素水平更低。本例患儿以低血糖、低血钠为突出表现，查体可见小阴茎及隐睾，与国外文献报道的PSIS新生儿期特点一致。低血糖的发生与生长激素、甲状腺素、糖皮质激素等多种升血糖激素缺乏有关。由于ACTH缺乏，皮质醇、醛固酮合成减少，患儿可出现低钠血症。胆汁淤积综合征的发生具体病因尚不清楚，可能与患者体内多种激素异常有关。该例患儿存在中度间接胆红素升高，无胆汁淤积，其日龄尚短，尚需进一步随诊。新生儿期PSIS易被误诊为严重感染、新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)、先天性遗传代谢性疾病、甲状腺功能减退及其他发育异常等。临床工作中对反应差、低血糖、外生殖器发育不良、黄疸持续不退，同时存在多种内分泌激素异常者，应想到该疾病可能，可完善垂体MR明确诊断。对以反复低血糖就诊且低血糖病因不易明确者，亦应警惕PSIS可能。

PSIS的具体病因尚不清楚，可能与基因及环境因素所致垂体结构缺陷有关。郑俊杰等[6]对86例PSIS患者进行临床分析，发现88.4%的患者有围产期事件。因此有学者认为PSIS与围产期缺氧、创伤有关。随着分子生物学的进展，近年来提出了PSIS与胎儿遗传物质异常有关。目前文献报道PSIS可能的致病基因有30多种，包括PIT1、PIT2、CPR161、PROP1、LHX3/LHX4、PROKR2、OTX2、TGIF 、HESX1等[7]。该患儿进行PSIS及内分泌疾病相关基因检查，结果未发现明确致病性突变。临床中符合孟德尔遗传定律的PSIS很少被发现。另外，有动物实验证实敲除小鼠的HESX1、LHX等基因并不能建立PSIS模型[8]，提示PSIS可能是一个多基因疾病。本例患儿无异常围产期病史，亦未发现其他明显畸形，提示PSIS的发病机制复杂,尚需进一步研究证实。

因PSIS存在多种内分泌激素异常，未经治疗的患儿远期生长发育、认知、性腺及性征发育均可受到不同程度影响，早期诊断、治疗对改善远期预后至关重要。内分泌激素检查、垂体MR检查是确诊该病的重要手段。PSIS的发病机制尚未完全明确，主要与围产期缺氧、创伤及遗传物质异常有关。