郑玉君，王茜，秦克，苏艳，任叶蓓，魏丹

鲍曼不动杆菌(Ab)为一种广泛存在于自然界、人体表面的非发酵性革兰阴性杆菌，亦属于条件致病菌，可导致住院患者出现切口感染、呼吸道感染、尿路感染等，尤其是重症监护病房(ICU)患者发生获得性感染的风险更高[1]。近年来，随着抗生素大量应用，Ab耐药现象愈加常见，并出现对3种以上抗生素均耐药的多重耐药菌株。耐药Ab定植会大大增加患者感染风险，并可能导致患者预后不良甚至死亡[2-3]。因此，现对ICU使用碳青霉烯的152例重症肺炎患者进行调查分析，了解其Ab定植情况，并对Ab定植影响因素及导致患者死亡的影响因素进行分析，以期为临床制定针对性的防范措施提供可靠依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年10月—2019年7月三六三医院重症医学科使用碳青霉烯治疗重症肺炎患者152例并对其临床资料作回顾性分析，男87例，女65例；年龄52～83(67.46±6.83)岁。以Ab定植与否分为Ab定植组(n=56)与无Ab定植组(n=96)，再以预后情况将Ab定植患者分为死亡亚组(n=27)与存活亚组(n=29)，见表1。本研究经三六三医院伦理委员会批准。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①符合美国肺协会医学分会制定的有关重症肺炎的诊断标准[4]；②建立人工气道，实施机械通气治疗；③均应用碳青霉烯至少7 d；④可获取合格的呼吸道分泌物标本。(2)排除标准：①既往有Ab定植史；②ICU住院时间不超过3 d；③临床资料不完整。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 标本采集及分离鉴定：患者应用碳青霉烯7 d后，采用咯痰法或经人工气道吸引法采集呼吸道分泌物标本。将采集到的合格标本置于无菌试管内，于35℃培养箱中培养48 h，具体操作依照《全国临床检验操作规程》(第3版)开展[5]。应用梅里埃VITEK 2 Compact 全自动细菌鉴定系统对菌株鉴定，并依据“医院感染诊断标准(试行)”对Ab定植进行判定[6]。

1.3.2 临床资料：收集性别、年龄、合并症情况(如糖尿病、冠心病、脑血管病等)、意识障碍、急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)、血清白蛋白水平、机械通气时间、有无碳青霉烯耐药、是否进行针对性治疗等资料。

2 结 果

2.1 2组临床资料比较 152例重症肺炎患者中，Ab定植组患者56例(36.84%)，无Ab定植组患者96例(63.16%)。 2组患者性别、年龄、合并症情况、APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)， Ab定植组中意识障碍患者比例、机械通气时间>7 d患者比例高于无Ab定植组(P<0.01)，血清白蛋白水平低于无Ab定植组(P<0.01)， 见表1。

2.2 亚组间临床资料比较 死亡亚组和存活亚组患者性别、年龄、合并症、意识障碍、血清白蛋白水平、机械通气时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)， 死亡亚组APACHE Ⅱ评分、碳青霉烯耐药患者比例、不针对性治疗患者比例均高于存活亚组(P<0.05)，见表2。

表1 2组重症肺炎患者临床资料比较 [例(%)]

2.3 Ab定植的多因素Logistic回归分析 以有无出现Ab定植为因变量，将表1中有统计学意义的项目作为自变量行Logistic回归分析，结果显示意识障碍、机械通气时间>7 d为Ab定植的独立危险因素(P<0.01)， 见表3。

2.4 Ab定植重症肺炎患者死亡的多因素Logistic回归分析 以Ab定植重症肺炎患者是否死亡为因变量，将表2中有统计学意义的项目作为自变量行Logistic回归分析，结果显示APACHE Ⅱ评分高、碳青霉烯耐药、不针对性治疗为Ab定植重症肺炎患者死亡的危险因素(P<0.05)， 见表4。

3 讨 论

目前，Ab已成为继铜绿假单胞菌之后引起医院感染的第二大革兰阴性杆菌，临床上分离获得的Ab通常为耐药菌。研究表明[7]，ICU患者病情重，以及常进行一些侵袭性操作等，更易发生Ab定植或感染。Ab定植或感染一旦发生后，不仅会导致治疗难度增加，并可严重影响患者预后。因此，了解Ab定植的危险因素，并施以针对性的干预策略，对防控耐药Ab感染发生、传播具有重要意义。

碳青霉烯类抗菌药物为β-内酰胺类抗菌药的一种，常应用于重症肺炎等重症感染的治疗中[8]。但研究证实[9]，碳青霉烯类抗菌药可导致患者内环境发生改变，致使菌群微生态紊乱，易诱导出耐药菌，尤其是多重耐药Ab。本研究通过对ICU重症肺炎患者Ab定植的影响因素进行Logistic回归分析发现，意识障碍、机械通气时间>7 d是导致患者Ab定植风险增加的危险因素。意识障碍患者更易出现Ab定植，阳竞等[10]研究亦显示，意识障碍患者Ab定植发生的危险性是无意识障碍患者的3～4倍。分析其原因是意识障碍可致咳嗽、咯痰等生理反射能力减弱甚至丧失，不能将呼吸道分泌物顺利排出，则可增加Ab侵袭及定植的几率[11]，提示对于意识状况差的患者应及时对其呼吸道分泌物进行清理，并做好口腔、呼吸道等处清洁工作。Ab定植组机械通气时间>7 d比例明显较未定植组高。且研究表明[12]，机械通气时间每增加1 d，细菌在呼吸道定植或感染发生的风险会相应提高1%。这可能由于机械通气时间过长削弱呼吸道生理防御功能，同时降低气道黏膜纤毛的廊清能力，更易于Ab在气道定植[13]，提示应尽量缩减重症肺炎患者有创通气时间，必要时以无创通气模式取代有创通气，以对Ab定植起到预防作用[14]。

表2 Ab定植组患者死亡、存活亚组临床资料比较 [例(%)]

表3 影响Ab定植的多因素Logistic回归分析

表4 Ab定植重症肺炎患者死亡的多因素Logistic回归分析

重症肺炎患者预后受多方面因素影响。本研究对重症肺炎患者死亡危险因素进行分析发现，APACHE Ⅱ评分高、碳青霉烯耐药、不针对性治疗为患者死亡的高危因素。APACHE Ⅱ评分高者较APACHE Ⅱ评分低者更易发生Ab定植，武莉莉等[15]通过研究显示，APACHEⅡ评分≥22分是导致Ab感染患者死亡的危险因素。原因是APACHE Ⅱ评分愈高，提示患者病情愈重，故预后不良或死亡的风险愈大。碳青霉烯耐药Ab定植并引起感染后，临床常由于未合理应用抗生素，导致患者治疗时机被延误，从而出现死亡等严重后果[16]。另外，死亡亚组不针对Ab治疗比例较存活亚组高，提示应对存在Ab定植的重症肺炎患者合理地进行针对性治疗，以降低Ab感染发生率，使患者获得良好预后。

综上所述，ICU重症肺炎使用碳青霉烯后发生Ab定植的几率较高，除与应用此抗菌药物有一定关系外，意识障碍、机械通气时间亦为其独立危险因素。而碳青霉烯耐药、高APACHE Ⅱ评分及不针对性治疗则会导致患者死亡风险提高。提示应针对上述因素采取相应的防控措施，以降低Ab定植发生率及Ab定植后患者病死率。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

郑玉君：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；王茜：提出研究思路，分析试验数据，论文审核；秦克：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改；苏艳：进行统计学分析；任叶蓓、魏丹：课题设计，论文撰写