喻荣辉，于维雅，路军，许丰强，曹占伟，侯彩娜，路长宏，朱凌华，王伟，刘念

阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT)是临床常见的心律失常，由折返激动所导致[1]。射频消融(radiofrequency ablation, RFA)术是目前最常用的根治方法[2]。His束旁旁道多位于心脏右侧前间隔(right front space, RAS)，距His束一般不到1 cm，而后者是正常房室传导的必经通道，该部位的RFA容易损伤His束导致房室传导阻滞，因此His束旁旁道是PSVT消融治疗的难点[3]。经典方法在X线指导下进行标测和消融，由于X线对内脏分辨率有限及二维技术固有的误导性，加之X线辐射对人体的不可逆损伤，近年来绿色电生理技术成为新兴发展方向，无射线导管室已经出现[4-5]，在三维标测系统指导下的全三维(total 3-dimensional,T3D)技术成为标配技术，零射线RFA成为现实，逐步在PSVT、室性早搏和房颤等常见心律失常的根治治疗中得到推广[6-7]。T3D技术在复杂PSVT如His束旁旁道RFA中的系统研究尚未见报道，本研究拟评估无射线T3D技术在His束旁旁道消融术中的安全性及有效性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年6月—2019年1月在首都医科大学附属北京安贞医院、平煤神马集团总医院、青岛大学附属医院、青岛阜外心血管病医院进行RFA治疗的His束旁旁道患者60例作为研究对象。纳入标准：(1) 患者显形预激波符合His束旁旁道形态；(2)患者均有反复发作PSVT的病史；(3)经心内电生理检查或食管电生理检查疑似His束旁旁道。排除标准：(1)患者不接受绿色导管室的治疗；(2)术后不遵医嘱、失访者。60例患者根据随机数字表法随机均分为对照组(n=30)和研究组(n=30)。研究组在无射线导管室进行无射线T3D技术下的RFA，对照组在X线导管室进行常规X线技术下的RFA。本研究经各自医院伦理委员会审核通过，所有患者和家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 消融治疗

1.2.1 消融靶点标测：研究组在上述4家医院的无射线导管室行无射线T3D技术下的RFA治疗His束旁旁道。(1)右心房电解剖模型的标测：使用三维压力感知导管标记体表解剖标志[6]，包括胸骨左缘第一肋间(大致对应主动脉弓)、胸骨左缘第四肋间(大致对应上腔静脉入口)、胸骨左缘第五肋间(大致对应三尖瓣环上缘)、胸骨左缘第七肋间(大致对应下腔静脉入口)，见图1。然后将上述压力感知导管置入心腔内，参照体表标记点，逐步构建右心房解剖模型。注意标测构建三尖瓣环、His束、冠状窦、右心耳、卵圆窝等重点解剖结构。(2)右心室电解剖模型的标测：在前述三尖瓣环三维模型构建后，分别在右前斜位(RAO) 45°和左前斜位(LAO) 45°用压力感知导管构建右心室模型。(3)在上述三维模型重建后依次放入冠状静脉窦电极和心室电极。(4)RAS途径消融靶点标测：显性旁道者取窦性心律时三尖瓣环上心室侧最早激动点为靶点，隐匿性旁道者取心室起搏时三尖瓣环上心房侧最早激动点为靶点。若靶点反复消融无效或出现不良事件(如房室传导延迟、右束支传导阻滞和快速交界性心律等)，可尝试转为无冠窦(noncoronary sinus, NCS)消融。(5)需要NCS途径时，送入大头导管时在体表第一肋间(提示主动脉弓)打弯进入升主动脉并按前述方法构建主动脉窦[7]。(6)使用压力感知导管时注意使压力保持在5～15 g。

注：图中半透明黄色结构是胸骨和肋骨，橘红色结构是主动脉，白色结构是右心房，绿色结构是左心房。蓝色圆点是大头标记的胸骨左侧肋间，黄色圆点是His束。体表标记用于指示心脏血管结构在无射线下的定位，His束和无冠窦一般在第五肋间高度附近。A是LAO45°体位，B是AP体位。TA.三尖瓣环；MA.二尖瓣环；AA.主动脉弓；AS.主动脉窦

图1三维体表定位示意图

对照组在常规导管室行X线指导下的RFA治疗His束旁旁道，电极放置及标测消融均在在X线透视下进行，其余步骤同研究组。

1.2.2 消融方法：射频消融能量从小到大逐步增加，从10～20 W开始，每次放电20～30 s，期间应严密观察电生理图变化，重点注意房室传导和交界反应情况，出现上述不良事件时，应立即停止放电；如果无不良事件，则重复2～3次放电，仍无效果则增加能量5～10 W，继续消融30～60 s，当达到最大消融能量(30 W)，则转为NCS途径消融，最大能量40 W。

1.2.3 效果评价：根据心内电生理图和体表心电图评价消融效果，如下则为手术终点：体表心电图上Delta波消失，程序刺激心室时心内电生理呈现向心性VA传导，且传导强度逐渐减弱，且不会诱发SVT。

1.3 观察指标 记录患者性别、年龄、PSVT病史、His束旁旁道显隐性及合并疾病等一般资料，记录手术总时间、右心房重建时间、电极首次到位时间、消融时间、X线曝光时间、消融放电时间及术中不良事件。

1.4 随访方式及内容 患者出院后每月进行1次电话随访，出院时告知患者出现心悸症状时门诊随访并定期复查心电图，随访时间为6个月。

2 结 果

2.1 基线资料比较 对照组His束旁旁道类型完全显性21例，隐匿性7例，间歇性2例，并包括4例孕妇；研究组完全显性20例，隐匿性9例，间歇性1例。2组患者人口学资料(性别、年龄)、PSVT病史、旁道类型和合并疾病比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者基线资料比较 [例(%)]

注：a.连续校正法结果；b.Fisher精确概率法结果

2.2 2组手术参数比较 研究组心房重建时间显著长于对照组，而X线曝光时间为零，消融时间显著短于对照组(P<0.01)。2组手术时间、电极首次到位时间、放电时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者手术相关参数比较

2.3 2组消融手术结果比较 2组患者消融成功率均为100%，其中研究组RAS消融成功28例，NCS消融成功2例；对照组RAS消融成功26例，NCS消融成功4例。术中，研究组出现交界性心律6例，一过性AVB 2例；对照组出现交界性心律10例，一过性AVB 3例，停止放电后均恢复正常。2组均未出现完全性AVB。所有患者随访期内均未再出现心悸症状。

3 讨 论

His束旁旁道是前间隔旁道的一种特殊而复杂的类型，据文献报道约占RAS旁道的10%，RFA是其主要的治疗手段[8]。由于与His束距离过近，术中精确标测消融靶点是His束旁旁道RFA治疗成功的前提和关键，否则正常的房室传导组织极易被损伤，甚至导致完全性AVB等严重不良反应[9-10]。由于近年来绿色电生理(以T3D技术为代表)的飞速发展，少数领先电生理中心甚至出现了无射线导管室[6-7]，不仅有效减少了X线辐射损伤，还提高了消融的精确性，为了探索无射线T3D技术在复杂心律失常中的安全性与有效性，本研究在无射线导管室使用T3D技术和在常规导管室使用X线技术进行了对比研究。

由于研究组需精准重建右心房，而对照组仅需简单重建，故前者心房重建时间显著长于后者。而对照组需在X线透视下进行多步操作，研究组仅依靠在模型和电生理基础上进行消融，故X线曝光时间为零，显著短于对照组(P<0.01)。另外，2组患者术中和术后不良事件发生率无显著差异(P>0.05)。提示全三维技术并不会增加患者不良事件风险，无射线技术是安全有效的。

His束旁旁道的RFA治疗十分困难，而T3D技术下施行该术式有自身特点，本研究消融成功率达100%，关键在于靶点精准标测和术中仔细观察、及时调整思路[11-13]。为保证手术的安全性，笔者创新了2个技术手段。一是实践“电位即定位”和“所到即所得”的思路，根据电位特点和压力大小精确构建心房三维模型，标记三尖瓣环、His束、冠状窦、上腔静脉、下腔静脉等结构，重点关切瓣环和His束的空间位置；二是从体表即进行三维定位，此定位可投照到心内结构，从而指导压力感知导管在心腔内的位置，此技术无论是静脉还是动脉途径都有强烈的指导意义。

本研究中术者均具有很强的解剖、电生理理论功底和丰富的T3D技术应用经验；另外，规范的手术流程必不可少，一是在无射线导管室备用了超声以预防心包填塞等并发症，二是全面密切监测消融中患者的生命体征和症状表现。

前间隔旁道可分布于His束旁右侧房室环或左侧房室环[12]，而后者的解剖位置更毗邻NCS，位于His束-AVN深面，因此此类His束旁旁道RAS消融常常十分困难甚至失败[13-14]。His束包绕着纤维膜，从室间隔膜部穿入，射频电能一般不会直接损伤His束，而房间隔A波明显处His束连接AVN，后者暴露于房间隔心内膜面，消融电能可直接损伤AVN，造成不可逆AVB，故RAS途径消融His束旁旁道需注意AVN损伤，NCS途径是重要补充并且更为安全[14-15]。本研究选择10～20 W的初始电能，以10 W递增，并限定了RAS途径30 W的最大电能，放电时严密观察电生理图，发生不良事件时及时停止放电，有效避免了严重并发症。

综上所述，T3D技术在希氏束旁旁道消融术中应用安全可靠，且可以显著减少X线曝光时间，对于某些特殊患者如孕妇更有意义，值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

喻荣辉、于维雅、刘念：提出研究思路，设计课题，实施研究过程，资料搜集整理，数据统计分析，撰写论文，论文修改；路军、许丰强、曹占伟、侯彩娜、路长宏、朱凌华、王伟：实施研究过程，资料搜集整理