不同时间血运重建对老年急性心肌梗死患者心功能及不良心脏事件的影响

2020-06-17彭夫松王本荣杨磊磊贾博赵宁

疑难病杂志 2020年6期

彭夫松，王本荣，杨磊磊，贾博，赵宁

急性心肌梗死与多种心血管疾病有关，主要由血脂代谢异常、冠状动脉粥样硬化导致，随着我国老龄化人口的增加，心血管疾病患者随之增多，急性心肌梗死患者也逐渐增多[1]。急性心肌梗死由于突发心肌供血不足，会对心功能造成严重损伤，严重威胁患者的生命安全[2-3]。急性心肌梗死发生后，由于一系列复杂的分子、细胞机制，引起心肌结构、心肌功能及表型发生变化，引发心室重构[4-5]。临床上对于急性心肌梗死主要治疗手段为血运重建术，但是不同时间血运重建对老年急性心肌梗死患者不良心脏事件影响的研究较少[6-7]。现观察不同时间血运重建对老年急性心肌梗死患者不良心脏事件的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2017年4月—2019年4月清华大学附属垂杨柳医院老年病科诊治急性心肌梗死患者116例作为研究对象，按血运重建时间分为2组。对照组58例，男30例，女28例，年龄66～78(69.59±5.51)岁；梗死部位：前壁23例，前间壁15例，下壁20例；基础疾病：高血压21例，糖尿病10例，高血脂15例；心功能分级：Ⅱ级35例，Ⅳ级23例。观察组58例，男31例，女27例，年龄67～80(70.61±5.89)岁；梗死部位：前壁21例，前间壁16例，下壁21例；基础疾病：高血压19例，糖尿病12例，高血脂14例；心功能分级：Ⅱ级34例，Ⅳ级24例。2组性别、年龄、心肌梗死部位、基础疾病、心功能分级等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署同意书。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①符合急性心肌梗死诊断标准[8]，均经心肌酶谱、心电图等检查确诊；②均能够接受冠状动脉内支架治疗；③意识清醒，能与医生进行沟通、交流。(2)排除标准：①合并精神异常、凝血异常或入院资料不全者；②合并恶性肿瘤、认知功能障碍或近2周内有大手术者；③合并严重心源性休克和有肺、肝、肾等脏器严重疾病者。

1.3 治疗方法 2组患者入院后均给予常规治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀类、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂等。对照组在发病后1～2周内，接受择期冠状动脉造影和血管内支架置入术。观察组对具有急诊冠状动脉支架置入术指征的患者，进行急诊冠状动脉造影的同时，行支架植入术治疗。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 心功能指标检测：采用超声心动图(型号：MFI639-07515，GE公司，探头频率5～7 MHz)测定2组患者治疗后1周、3个月和6个月时左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期容积(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)水平[9-10]。

1.4.2 运动速度峰值检测：采用血液动力学测定仪(CVHD-3000型，上海玉研科学仪器有限公司)测定2组二尖瓣环6个节段的收缩期运动速度峰值(Sa),舒张早期运动速度峰值(Ea)与舒张晚期运动峰值(Aa)比值;二尖瓣口血流舒张早期峰值速度(E)与舒张晚期峰值速度(A) 比值[11]。

1.4.3 血清Ⅰ型前胶原羧基端肽(PICP)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)水平及其比值变化：在治疗后1周和3个月、6个月时，清晨采集患者空腹肘静脉血5 ml，离心留取血清置于-70℃环境冰箱中待测。采用酶联免疫法测定血清PICP和PCⅢ水平[12]，并计算血清PICP与PCⅢ的比值。

1.4.4 心脏不良事件发生率：记录2组患者冠状动脉再狭窄、心源性休克、心力衰竭、再发心绞痛和心律失常等事件的发生情况。

2 结果

2.1 2组心功能比较治疗后1周，2组LVEF、LVEDD、LVESD比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3个月时，观察组LVEF增加明显(P<0.05)；于治疗后6个月2组心功能比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 2组运动速度峰值变化比较 2组治疗后1周、3个月及6个月E/A、Ea/Aa水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后1周、3个月及6个月Sa水平高于对照组(P<0.01)；2组治疗后3个月及6个月Sa水平高于治疗后1周(P<0.01)，见表2。

2.3 2组血清PICP、PCⅢ比较 2组治疗后1周、3个月及6个月PICP/PCⅢ水平均无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后1周、3个月及6个月血清PICP、PCⅢ水平低于对照组(P<0.01)；2组治疗后3个月及6个月血清PICP、PCⅢ水平高于治疗后1周(P<0.01)，见表3。

表1 2组患者心功能指标比较

表2 2组患者运动速度峰值变化比较

表3 2组患者血清PICP、PCⅢ水平及其比值比较

2.4 2组不良心脏事件发生率比较观察组再狭窄、心源性休克、心力衰竭、再发心绞痛和心律失常事件的总发生率低于对照组(χ2/P=6.892/0.010)，见表4。

3 讨论

急心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，为临床常见急危重症，严重时能够危及患者的生命，常引起严重并发症[13-14]。到目前为止，急性心肌梗死仍然有较高的病死率，在急性心肌梗死患者的急救过程中，首选方式为急诊血运重建，包括进行静脉溶栓及急诊冠状动脉内支架置入术，能够有效实现冠状动脉再灌注[15-17]。而血运重建的时间点对急性心肌梗死患者不良心脏事件发生的影响存在疑问。因此进行探讨尤为重要[18-20]。本研究中对照组治疗后3个月与6个月的PICP均高于治疗后1周，治疗后6个月PICP/PCⅢ比值大于治疗后3个月(P<0.01)，说明延迟血运重建不利于抑制心肌胶原重构。在短时间内进行血运重建，能够有效复苏冬眠心肌，促进收缩功能恢复，降低致残率和病死率。观察组治疗后6个月PCⅢ高于治疗后1周，治疗后3个月、6个月的PICP水平与治疗后1周PCⅢ水平低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明血运重建能够抑制胶原重构，改善急性心肌梗死的预后。再灌注治疗为抢救急性心肌梗死患者的有效手段，能够在短时间内恢复冠状动脉前向血流，进而阻止梗死区扩展及室壁瘤的形成，在短时间内进行血运重建能够抑制心脏胶原过度沉积，使得PICP/PCⅢ比值趋于正常，从而改善急性心肌梗死患者的心功能和预后。本研究中观察组二尖瓣环6个节段的收缩期运动速度峰值显著高于对照组(P<0.01)，说明不同时间血运重建够对二尖瓣环6个节段的收缩期运动速度峰值产生影响。

既往研究表明[21-22]，血运重建能够抑制心腔扩大，改善心脏结构，但在短时间内进行血运重建效果更佳，在短时间内进行血运重建对于心脏改善情况及治疗效果均能够得到提升，限制梗死面积的进展，同时维护心肌电活动的稳定性，最终达到提高心功能、改善心室结构，从而减少再狭窄、心源性休克、心力衰竭、再发心绞痛和心律失常等不良心脏事件的发生率，提高患者的生活质量[23-24]。本研究中，观察组不良事件总发生率低于对照组(P<0.05)，说明尽快进行血运重建能够减少心脏不良事件，提高患者的生活质量。