王晓红，赵晓梅

(遂宁市中心医院，遂宁 629000)

肩关节半脱位是卒中偏瘫后较为常见的并发症，常发生在患者的软瘫期[1]，不同的文献报道其发病率在17%～81%范围[2-3]。该病与卒中后肩痛有直接关系，如果早期的半脱位情况得不到及时处理，对患者上肢的功能恢复及ADL能力有着较为严重的影响。目前其发病的深层次机制仍不明确，但已明确与肩周肌肉的稳定性有关[4-5]，比如斜方肌、三角肌以及肩袖肌群等核心肌群有关。卒中后上述肌群瘫痪和萎缩，导致肩关节在重力的牵拉下出现半脱位。本研究正是基于“核心肌群”概念，通过肩部七星穴埋针催发经气，并进行核心肌群的锻炼，再配合肌电生物反馈电刺激疗法(electromyography biofeedback therapy，EMGBF)，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2017年4月至2018年4月在遂宁市中心医院的卒中后肩关节半脱位患者 120例，采用随机数字法，先按纳入顺序编号，从随机数字表第2行第2列起依次取 120位数字，数字除 3无余数为联合组，余数是1则为揿针组，余数是2则为肌电组，结果联合组38例，揿针组46例，肌电组36例;再从揿针组随机调取2例进入联合组，调取4例进肌电组，最终每组40例。3组患者性别、年龄及病情等基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究遵照赫尔辛基宣言并通过遂宁市中心医院伦理委员会审查。详见表l。

表1 3组一般资料比较

1.2 纳入标准

①病程＜3个月，初次发病或既往虽有卒中但未遗留肢体运动功能障碍，本次发病有肢体运动功能障碍;②病情稳定，无意识障碍;③非外伤的脑实质内出血;④根据临床症状和X线确诊，并符合《中国康复医学诊疗规范》[6]中肩关节半脱位的评定标准;⑤自愿参加本试验，并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①发病在2周以内，症状暂不稳定;②血压持续高于180/100 mmHg，或近期血压有反复波动情况;③基底核区或脑叶出血量＞30 mL，或脑干、小脑出血;④合并严重心、肝、肾功能不全;⑤合并肌源性疾病及周围神经系统疾病。

1.4 剔除标准

①因其他原因转科、转院或放弃治疗自动出院者;②观察评估量表未完成者，失联和主动退出试验者;③不配合治疗的患者。

2 治疗方法

各组患者均进行降压、降脂、营养神经等常规的药物治疗和基本康复训练，包括运动再学习法、Bobath技术和ADL训练等。

2.1 揿针组

采用揿针埋针治疗，取患侧肩部七星穴，即天宗、肩贞、肩井、肩外俞、曲垣、肩中俞、秉风七处穴位，皮肤进行常规消毒，采用 0.20 mm×0.60 mm清铃揿针[国食药监械(进)字2012第2272550号(更)]埋针，留针期间每日早、中、晚各按压2次，单个穴位按压持续 30 s。若个别穴位按压时疼痛明显，可减少按压时间及次数。留针2 d。每周治疗3次，休息1 d，共治疗9周。

2.2 肌电组

采用加拿大Thought Tech公司的产品SA9800生物刺激反馈仪，治疗前向患者及家属详细说明治疗的作用以及需要注意和配合的事项，嘱咐患者坐于显示器前，常规消毒后贴电极片，将2个表面电极片放置在三角肌以及冈上肌的位置，引导患者主动做肩外展动作。当仪器上显示为“加油”以及医师在一旁给出用力的指令时，患者应主动尽量做出该组设定的动作，当患者达到之前设定的阈值后，仪器会给予患者一定的电刺激作为完成的反馈提示;而当仪器显示“维持”以及医师给出相应的指令后，患者应尽力采取肌肉等长收缩、维持设定动作;而最后当仪器显示“放松”时，患者应完全放松该目标肌肉。每次20 min。上述治疗每周5次，共治疗9周。

2.3 联合组

采用运动揿针配合肌电生物反馈，揿针埋针步骤和肌电生物反馈步骤同上述两组，所不同之处在于埋针后，进行核心肌群的锻炼，即揿针配合运动的运动揿针法。不同患者先根据肌力情况选择核心肌群的锻炼方案，肌力不足者选择助力训练，即采用悬吊法减除重力。锻炼冈上肌和三角肌中束时，采用仰卧位悬吊患肢进行肩外展训练;锻炼三角肌前束和后束时，采用健侧卧位悬吊患肢进行肩前屈、后伸训练。待肌力逐渐好转后，选择抗重训练以及抗阻训练。每次训练30 min，以轻度劳累为宜，共治疗9周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 肌电积分值(iEMG)

分别于治疗前和治疗第3、6、9周记录每位患者的肌电积分值(iEMG)。

3.1.2 Fugl-Meyer上肢运动功能评分和VAS疼痛评分

评定治疗前和治疗第9周的Fugl-Meyer上肢运动功能评分，采用 Fugl-Meyer量表评定，上肢得分最高为66分，分数越高提示功能越好;VAS是疼痛的常用评分方法，分值在0～10分间，分数越高反映患者疼痛越剧烈。

3.1.3 Barthel指数

评定治疗前和治疗第9周的Barthel指数评分，采用改良Barthel指数评定ADL能力，包括进食、个人卫生、洗澡、穿衣、如厕、控制大便、控制小便、床椅转移、平地行走45 m、上下楼梯共10个项目[7]。

3.1.4 卒中特殊生活质量量表(stroke specific quality of life scale，SSQOLS)

评定治疗前和治疗第9周的SSQOLS，包括体能、家庭角色、语言、活动能力、心情、个性、上肢功能、视力、社会角色、思想、工作能力等12个方面，是卒中患者生活质量常用的量表[8]。

3.1.5 患侧肩峰与肱骨头间距(acromio humeral interval，AHI)、两侧肩胛下角顶点间距

采用X线摄片测量法测量治疗前和治疗第9周的AHI和正坐位时两侧肩胛下角顶点间距，进行治疗前后比较。

3.2 疗效标准

参照《物理治疗学全书》[9]中中国康复中心制定的疗效标准。

显效:症状体征消失，肩峰下未触及凹陷，患侧肩正位X线摄片显示肩峰与肱骨头之间的间隙＜14 mm。

有效:症状体征减轻，肩峰下凹陷减小，患侧肩正位 X线摄片显示肩峰与肱骨头之间间隙减少，但仍＞14 mm。

无效:症状体征及肩峰下凹陷无改善，患侧肩正位X线摄片显示肩峰与肱骨头之间间隙值未减小。

3.3 统计学方法

应用SPSS19.0统计软件进行处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两样本t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组治疗前以及治疗第3、6、9周iEMG比较

治疗前和治疗第3周3组iEMG组内和组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05);治疗第 6周，联合组组内比较差异有统计学意义(P＜0.05)，联合组与揿针组比较差异有统计学意义(P＜0.05);治疗第9周3组组内比较差异有统计学意义(P＜0.05)，联合组与揿针组、肌电组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 3组治疗前以及治疗第3、6、9周iEMG比较(±s，分)

表2 3组治疗前以及治疗第3、6、9周iEMG比较(±s，分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与揿针组比较2)P＜0.05;与肌电组比较3)P＜0.05

时间 组别 例数 iEMG值揿针组 40 0.64±0.06治疗前 肌电组 40 0.63±0.06联合组 40 0.66±0.06揿针组 40 0.65±0.07治疗第3周 肌电组 40 0.65±0.06联合组 40 0.66±0.07揿针组 40 0.67±0.07治疗第6周 肌电组 40 0.69±0.07联合组 40 0.71±0.081)2)揿针组 40 0.67±0.071)3)治疗第9周 肌电组 40 0.71±0.071)2)联合组 40 0.81±0.081)2)3)

3.4.2 3组治疗前后Fugl-Meyer和VAS评分比较

治疗后3组Fugl-Meyer评分与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.05);联合组 Fugl-Meyer评分均优于肌电组和揿针组，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后3组VAS评分与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.05);联合组、肌电组 VAS评分低于揿针组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而联合组与肌电组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表3。

表3 3组治疗前后Fugl-Meyer和VAS评分比较 (±s，分)

表3 3组治疗前后Fugl-Meyer和VAS评分比较 (±s，分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与揿针组比较2)P＜0.05;与肌电组比较3)P＜0.05

组别 例数 Fugl-Meyer评分 VAS评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后揿针组 40 25.3±7.1 46.5±9.11)3) 4.5±0.4 2.3±0.21)3)肌电组 40 24.8±6.8 49.2±10.21)2) 4.6±0.4 1.8±0.21)2)联合组 40 25.2±7.1 54.1±10.71)2)3) 4.6±0.3 1.6±0.21)2)

3.4.3 3组治疗前后Barthel指数和SSQOLS评分比较

治疗后3组Barthel指数评分与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.05);联合组Barthel指数评分均优于肌电组和揿针组，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后3组SSQOLS评分与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.05);3组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表4。

3.4.4 3组治疗前后AHI和肩胛下角顶点间距比较

治疗后3组AHI和肩胛下角顶点间距与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05);联合组两指标均优于肌电组和揿针组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表5。

表4 3组治疗前后Barthel指数和SSQOLS评分比较 (±s，分)

表4 3组治疗前后Barthel指数和SSQOLS评分比较 (±s，分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与揿针组比较2)P＜0.05;与肌电组比较3)P＜0.05

组别 例数 Barthel指数 SSQOLS治疗前 治疗后 治疗前 治疗后揿针组 40 19.1±6.7 39.7±9.21) 129.1±36.7 143.7±39.21)肌电组 40 18.8±6.5 41.4±9.81) 128.8±36.5 145.4±41.21)联合组 40 18.9±6.8 46.6±9.81)2)3) 131.9±39.8 146.6±40.81)

表5 3组治疗前后AHl和肩胛下角顶点间距比较 (±s)

表5 3组治疗前后AHl和肩胛下角顶点间距比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与揿针组比较2)P＜0.05;与肌电组比较3)P＜0.05

组别 例数 AHI(mm) 肩胛下角顶点间距(cm)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后揿针组 40 14.8±3.2 11.2±2.61) 15.1±2.7 16.1±3.01)肌电组 40 15.1±3.2 11.4±2.61) 15.4±2.8 16.4±2.91)联合组 40 14.9±3.1 9.8±2.11)2)3) 15.2±2.7 18.6±3.21)2)3)

3.4.5 3组临床疗效比较

联合组总有效率优于肌电组和揿针组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表6。

表6 3组临床疗效比较 (例)

4 讨论

卒中后出现的肩关节半脱位，为卒中患者较为常见的并发症之一，是指肱骨头相对于关节盂出现移位，又称盂肱关节半脱位(glenohumeral subluxation，GHS)，好发于患者的 BrunnstromⅠ～Ⅱ期，即临床急性期，该期的特点是肌张力迟缓低下[10]。究其原因，肩关节本身关节囊较为薄弱，在前下方也缺少韧带和肌肉包裹;再兼之卒中之后偏瘫一侧肩周核心肌群肌肉松弛，因重力原因使得本来就较为薄弱的关节囊和韧带被动拉伸，如果未采取良肢位的摆放等人为因素干预，使得肩关节半脱位成为卒中偏瘫后主要的并发症之一[11-13]。而该并发症可以直接或间接导致患者肩痛、肩关节活动障碍以及日常生活能力的减退，严重影响患者的生存质量和康复信心[14-15]。

中医学认为卒中后肩关节半脱位是因中风阻痹气血经络导致气滞血瘀，局部经络阻滞不通从而失荣失养[16]。本研究采用局部选穴，文献记载对相关穴位的刺激可以疏通经络、催发经气[17]，选取肩关节周围的肩贞、肩井、肩外俞、肩中俞、曲垣、秉风、天宗，上述七穴分布在肩背部，如北斗七星，所以称之为七星穴，文献记载对七星穴的针刺可以活血化瘀、促进瘫痪肌肉恢复肌力[18]。而从解剖学位置来看，七星穴主要分布在三角肌以及肩袖肌群处，笔者认为，核心肌群的瘫痪，不能对抗垂直向下的重力，是导致肩关节半脱位以及后续疼痛的始动环节。而三角肌起于肩峰，止于三角肌粗隆，是肩关节前屈、外展、后伸的主动肌。本研究把揿针埋针和电极片置于此，目的就是为了激活肩关节的核心肌群，让其有效地对抗重力，而在针刺后进行运动，即运动针法，是被动针刺和主动肌力锻炼相结合，先通过针刺催发经气，后进行分阶段、个性化的肌力训练(助力、抗重、抗阻)，协同增效，可以起到一加一大于二的效果。揿针属于新型皮内针的一种[19]，特点是方便、无痛，时效长，通过揿针介入进行运动针法，患者没有疼痛、针体弯曲的顾忌，因此效果较佳。

另一方面，从上世纪开始，肌电生物反馈电刺激疗法逐渐兴起，对于康复领域，肌电生物反馈疗法较多应用于卒中后肢体功能障碍的治疗，并取得了较好的疗效，其中有研究者对卒中后出现的一些常见并发症进行了重点观察，比如肩关节半脱位等，其通过“刺激-反馈”让患者能够在显示器上感知自己主动动作所放大的肌电信号，通过细微的肌电信号转化为视觉刺激，调动患者积极乐观地去锻炼偏瘫侧的肩周核心肌群，促进肩关节的复位[20]。

在本研究方案中，应用到的表面肌电技术，其肌电积分值(iEMG)反映单位时间内该肌肉的总放电量，其与肌力呈正相关。在以往对于卒中患者肩关节部位病患的评价主要是依据患者的受伤史、体格检查、影像学检查，而缺乏动态功能的客观评价。表面肌电技术作为非损伤性检测手段，可以对受试者各部位肌群的功能状态作出全面、系统的评估，用于运动功能的动态定量评价。本研究结果显示，治疗后联合组iEMG值与肌电组和揿针组比较差异均有统计学意义。而通过对核心肌群的刺激，三角肌力量得到增强，三角肌起于肩峰，而随着三角肌中束肌力的增强后，肩峰与肱骨头间距(AHI)以及脱位的情况能得到有效的改善，结果显示，联合组 AHI均优于肌电组和揿针组，继而也能改善疼痛、上肢运动功能以及患者的日常生活能力。

综上所述，本研究采用揿针埋入七星穴配合核心肌群的个性化运动，再配合肌电生物反馈，能有效改善患者肩痛，提高核心肌群的肌力和患者的运动功能，值得继续深入研究。