薛斌，黄史乐，李一凡，张镭潇

(1.四川省第二中医医院，成都 610000;2.成都中医药大学附属医院，成都 610000;3.成都中医药大学针灸推拿学院，成都610000)

肩手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是以同侧肩关节和手、腕等部位疼痛、肿胀、温度升高以及运动受限为主要症状的症候群，又称反射性交感神经营养不良综合征(reflex sympathetic dystrophy，RSD)，可原发或继发于中风、脊髓损伤及内分泌疾病等[1-2]。SHS治疗以物理方法和康复训练为主，但因缺少针对性常难以获得预期效果，近年来大量文献报道采用中医药辅助治疗SHS疗效显著，目前针灸、推拿和中药外敷等技术在 SHS治疗中均有广泛应用，但尚未形成统一方案，各种方法介入时机和效果均还存在较多不确定性和不完善的地方，因此需将中医药和康复治疗进行整合优化，以提升疗效并减少不良反应[3-5]，本文主要研究针刺和中药热奄包联合传统康复治疗对 SHS的治疗效果，为进一步提升SHS治疗水平提供参考依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015年10月至2018年10月四川省第二中医医院SHS患者106例，采用随机数字表法均分为两组，每组53例。观察组中男28例，女25例;年龄46～78岁 ，平 均 (65±9)岁 ;病 程 8～ 67 d，平 均(34.19±8.23)d;初中及以下14例，高中及中专29例，本科及以上10例;SHS分期为Ⅰ期26例，Ⅱ期24例，Ⅲ期3例。对照组中男30例，女23例;年龄49～76岁，平均(64±9)岁;病程 10～64 d，平均(35.26±8.09)d;初中及以下 15例，高中及中专 31例，本科及以上 7例;SHS分期为Ⅰ期27例，Ⅱ期21例，Ⅲ期5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经四川省第二中医医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

①符合SHS诊断和分期标准[6];②符合中风诊断及辨证标准[7];③明确存在卒中病史;④年龄 45～80岁;⑤意识清醒且生命体征平稳;⑥病程＜2个月;⑦患者及家属知晓本研究并签署同意书。

1.3 排除标准

①卒中病情进展或复发者;②合并既往脑血管病变遗留明显后遗症者;③伴肩周炎、肩关节脱位或颈椎病等其他肩部疾病者;④伴严重系统性疾病、感染或外伤;⑤伴精神疾病或认知功能障碍者。

1.4 脱落标准

①依从性较差，未按医嘱坚持治疗者;②中途失访病例;③因病情恶化或严重并发症需行紧急治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组

进行康复训练，具体方案如下。①良肢位保持，要求患者在任何体位时都尽量保证腕关节处于背伸位，坐位时患肢置于身前搁板上并保持肩胛前伸;仰卧位时上肢分别置于两侧，患侧肩关节下方垫一软垫，患肢外展外旋位，肩关节前屈，肘关节伸展，腕关节背伸30°，手指伸展;健侧卧位时患肢前伸放于软枕上呈抱物状，使肩关节屈曲，肘关节伸展，腕关节背伸;患侧卧位时肩胛带前伸，肩关节屈曲呈 90°，肘关节和腕关节同前;每2 h更换一次体位，最晚不超过3 h，以预防挛缩或压疮。②主动活动，训练方法包括双手交叉上举训练、双手交叉摆动训练、分离运动以及控制能力训练等。③被动活动，用于无法进行主动运动或不宜过度活动者，患者仰卧位，按肩、肘、腕及指间关节的顺序由近及远依次进行，注意动作轻柔缓慢，以不产生疼痛为宜并视恢复程度逐渐增加活动度。④康复训练首先由治疗师讲解正确运动模式并协助患者进行被动运动，然后逐渐减少扶助量，提升主动运动比重，直至完全变为主动运动。每次45 min，每日1次，每周5次，共4周。

2.2 观察组

在对照组基础上加用针刺和中药热奄包治疗。

2.2.1 针刺

主穴取患侧肩髃、肩髎、肩前、肩贞、臂臑、缺盆、曲池、天泉、外关、合谷及后溪，风痰阻络加丰隆和风池;痰热腑实加丰隆和内庭;阴虚风动加太溪和太冲;气虚血瘀加关元和血海。嘱患者取仰卧位，充分暴露患侧肩部及手臂并使肘关节和腕关节处于伸展状态，消毒后采用0.30 mm×25～50 mm华佗牌无菌毫针，根据所选穴位特点进针，得气后行捻转补泻法，行针1 min，留针30 min。在施针过程中发生晕针、断针或血肿等意外情况时及时予以对症处理。每日 1次，每周5次，共4周。

2.2.2 中药热奄包

拟方为伸筋草、透骨草、川芎、红花、乳香以及没药各50 g，延胡索、怀牛膝以及桑枝各30 g，当归尾、羌活、桃仁及桂枝各 20 g，生草乌、生川乌以及生黄芪各10 g，先置于清水中浸泡30 min后用毛巾包裹并蒸煮30 min，然后取出毛巾待温度降至38℃～40℃时热敷于患处，每次15 min。每日2次，连续热敷4周为1个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 上肢运动功能评分

采用简式上肢 Fugl-Meyer量表(FMA)[8]分别于两组治疗前后进行评估，其内容共包括 33个项目，每项按完成情况分别计0～2分，总分66分，得分越高表示患肢运动功能恢复情况越好。

3.1.2 疼痛程度

采用视觉模拟量表(VAS)评估两组治疗前后疼痛评分，总分0～10分，得分越高表示疼痛越严重。

3.1.3 日常生活能力(ADL)

采用改良Barthel指数(MBI)量表[9]于两组治疗前后进行评估，内容包括进食、洗澡及更衣等10项，均分5个等级评分，总分100分，得分越高表示ADL越高。

3.1.4 水肿程度评分

根据《中国康复医学诊疗规范》[10]评估两组治疗前后水肿程度，其中皮肤纹理和骨突无改变为无水肿，计0分;皮肤纹理变浅，骨突清晰可辨且关节附近凹陷消失为轻度水肿，计1分;皮肤纹理基本消失且骨突标志不明为中度水肿，计2分;皮肤纹理完全消失或关节肿胀超出骨突部为严重水肿，计3分。

3.1.5 肌张力大小评估

分别于两组治疗前后采用改良 Ashworth痉挛评分(MAS)[11]进行评估，其中肌张力未增加为 0级;在连续被动运动过程中突然出现卡住或释放为轻度增加，为1级;在超过50%的被动活动范围内仍较容易被移动为明显增加，为 2级;被动运动困难，患肢在整个活动范围内均存在阻力为严重增加，为3级;屈伸时呈僵硬状态而无法活动为4级。

3.1.6 安全性评价分级

根据不良反应和安全性指标进行评估，其中无任何不良反应且安全性指标未见异常为 1级;轻度不良反应，无需特殊处理且安全性指标无异常为2级;中度不良反应，给予针对性处理后未影响后续治疗，安全性指标轻度异常为3级;因严重不良反应而终止治疗，或安全性指标出现明显异常为4级。

3.2 疗效标准[12]

痊愈:关节疼痛和水肿消失，肌肉无萎缩且活动功能良好。

好转:关节疼痛和水肿基本缓解，肌肉萎缩不明显且关节活动轻度受限。

无效:症状体征无明显缓解或加重且关节活动严重受限。

3.3 统计学方法

数据分析采用SPSS19.0软件。计数资料以率(%)表示，比较采用卡方检验;等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验;符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

两组均无病例脱落，观察组和对照组总有效率分别为90.6%和75.5%，两组疗效比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组治疗前后FMA、VSA及MBI评分比较

治疗后两组 FMA和 MBI评分均明显升高(P＜0.05)，VAS评分明显降低(P＜0.05)，且观察组 FMA和MBI评分高于对照组，VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

3.4.3 两组治疗前后水肿程度比较

两组治疗前后水肿程度评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)，且两组治疗后水肿程度评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表2 两组治疗前后FMA、VSA及MBl评分比较 (±s，分)

表2 两组治疗前后FMA、VSA及MBl评分比较 (±s，分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 FMA VSA MBI治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 53 28.17±6.35 47.02±8.291) 4.87±1.09 2.16±0.541) 49.70±8.12 68.47±10.651)对照组 53 26.94±5.83 41.36±7.581) 5.04±1.23 2.71±0.681) 51.24±7.93 62.31±9.521)t - 1.039 3.668 0.753 4.611 0.988 3.139 P - 0.301 ＜0.001 0.453 ＜0.001 0.326 0.002

3.4.4 两组治疗前后MAS分级比较

两组治疗前后MAS分级比较差异有统计学意义(P＜0.05)，且两组治疗后MAS分级比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

3.4.5 两组安全性评价分级比较

两组安全性评价分级比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表5。

表3 两组治疗前后水肿程度比较 (例)

表4 两组治疗前后MAS分级比较 (例)

表5 两组安全性评价分级比较 (例)

4 讨论

卒中属于中医学“中风”范畴，是临床常见脑血管疾病，致死率和致残率均居高不下，其中SHS常在卒中后3个月内发生，发病率1.5%～70.0%，是仅次于跌倒和精神错乱的并发症，由于肌肉萎缩和关节僵直，常规康复治疗后仅约 20%患者可完全恢复，严重影响患肢功能和患者独立生活能力[13-14]。

目前多数学者认为SHS发病机制为脑血管病造成大脑血管运动中枢受损和交感神经兴奋性增加，导致血管痉挛和局部代谢障碍，从而使肩关节和上肢产生水肿和疼痛[15]。康复训练治疗SHS的主要机制为利用大脑组织可塑性，通过肢体摆放和运动强化本体感觉，一方面缓解肌张力并促进局部血液和淋巴循环，同时利用大量感觉冲动提升大脑病灶内残余神经元兴奋性和代偿能力，从而重新控制下级中枢，缓解患肢疼痛和水肿症状，降低肌张力，提升肩关节稳定性和运动功能，随着康复医学进步和各种新型仪器应用，康复治疗对SHS患者的治疗效果已获得广泛认可[3]。针灸和中药在SHS治疗中均展现出较高价值，与康复训练存在互补性，联合治疗具有广阔应用前景，慕容志苗等[16]报道芒针刺透法治疗 SHS获得良好效果，总有效率可达88.6%。本研究采用针灸联合中药热奄包辅助治疗SHS，结果显示治疗4周时总有效率高达90.6%，较单纯康复训练显著升高，表明针刺和中药热奄包对提升 SHS治疗效果具有积极作用。

中医古籍关于 SHS类似症状的记载最早可见于《内经》中“偏枯”“偏风”等名称，《针灸甲乙经》:“偏枯，臂腕发痛，肘屈不得伸。”根据其局部疼痛肿胀、屈伸不利及遇寒加重等特点可归属于“寒痹”范畴，因常继发于中风后，其发病机制与一般风、寒、湿所致痹证又有不同，《诸病源候论》:“风偏枯者……风湿客于半身，在分腠之间，使气血凝涩而不能润养。”提示外邪内侵，气血凝滞，痰浊内蕴导致阻滞经络为主要病机[17]，此时患者中风病情已较为稳定且风、寒、湿诸邪逐渐趋于平息，故本病以气血不足为本，血瘀水停为标，为本虚标实之证，其病位在肩手，治疗基本原则为祛除痰湿和疏通经络。本研究遵循“经脉所过，主治所及”的原则选取阳明经诸穴进行针刺，可调理阳明、疏通经络，其中肩髎、肩前及肩贞合称“肩三针”，是改善中风患者肢体功能常用穴位，针刺具有疏风活络、通利关节之效;肩髃为三脉之会，有疏经利节、理气化痰之功，是治疗各种上肢疾病的要穴;臂臑穴主要功效为行气祛邪，活血化瘀;曲池散风通络，消肿止痛;合谷行气活血，通络止痛;后溪穴清心安神，通经活络;外关穴通阳维，是联络和维系诸阳经的要穴，可联络气血、补阳益气，可获标本兼治之效。同时本研究采用中药热奄包进行干预，方中伸筋草祛风湿，舒筋络;透骨草散风寒，除湿肿;川芎行气血，通经络;桑枝祛风湿，利关节;羌活善散体表之风寒湿诸邪，同时兼有一定止痛效果;桃仁和桂枝辛行温通，散寒止痛;延胡索和乳香活血散瘀，理气止痛;没药活血止痛，消肿生肌;诸药配伍，共奏理气通络、活血化瘀、燥湿散寒和消肿止痛之效。由于 SHS病变局限于上肢和肩部，口服药物难以集中于患处，采用中药热奄包局部用药，利用热量将药力透过皮肤而直接作用于患处，改善患肢血液和淋巴循环，达到减轻炎症、水肿和疼痛的效果。本研究结果显示治疗后观察组FMA和MBI评分明显高于对照组，VAS评分明显低于对照组，且观察组水肿程度和 MAS分级改善效果较对照组具有明显优势，表明针刺联合中药热敷治疗SHS有利于改善患者症状和体征，并促进患肢肌力和活动功能恢复正常，从而提升患者独立生活能力。另外本研究比较两组安全性评价分级情况显示均为1～3级，且两组比较未见明显差异，表明针刺、中药热奄包及康复训练均具有良好安全性。

综上所述，针刺结合中药热奄包辅助康复训练治疗 SHS有利于明显缓解患肢疼痛和水肿症状，促进患肢肌力和活动功能恢复，对提升治疗效果和患者独立生活能力具有积极作用。