嵇笑笑， 李 丽， 傅涓涓， 潘修成

徐州医科大学附属医院 感染性疾病科， 江苏 徐州 221002

据统计，失代偿期乙型肝炎肝硬化每年约8%进展为肝细胞癌，年死亡/移植率高达15%以上[1]，如何降低其肝癌发生率，延长生存期是目前临床研究所关注的主要问题之一。有研究[2]发现，抗病毒治疗可以显著改善失代偿肝硬化患者的自然史和肝功能，并提高其生存率。HBV DNA是疾病进展的独立危险因素，长期抑制HBV复制可以减轻肝脏炎性坏死及肝纤维化，从而延缓疾病进展[3]。随着抗病毒药物的广泛应用，越来越多的患者达到病毒学应答，但不同病毒应答状态是否以及多大程度上影响失代偿期乙型肝炎肝硬化患者的长期预后仍有待进一步研究。本研究通过回顾性分析乙型肝炎肝硬化失代偿期患者长期抗病毒治疗的临床资料，分析不同病毒学应答状态对失代偿期乙型肝炎肝硬化患者的远期生存率、肝癌发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续纳入2010年9月-2016年9月就诊于本院的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者。随访至终点事件发生(死亡、原发性肝癌、肝移植)或研究终点2019年8月31日。纳入标准：(1)年龄18～80岁，性别不限；(2)HBsAg持续阳性≥6个月；(3)依据临床体征、既往病史、结合实验室检查及影像学检查等，参照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[4]，明确诊断为失代偿期乙型肝炎肝硬化。其中肝硬化失代偿主要依据为出现各种临床并发症如腹水、胃底食管静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝肾综合征等。排除标准：(1)排除HBV外其他病毒重叠感染，如HAV、HCV、HDV、HEV、HIV、EB 病毒、巨细胞病毒等；(2)排除合并自身免疫性肝病、酒精性肝病、药物性肝病、遗传代谢性肝病、血吸虫肝硬化等其他肝脏疾病；(3)排除既往有肝细胞癌或入院1年内诊断为肝细胞癌的患者；(4)排除合并其他显著影响患者生存率的疾病，包括严重的心脏、肺、肾脏、消化、神经、精神疾病、免疫性疾病、代谢性疾病等。

1.2 分组方式 依据抗病毒治疗期间病毒应答状态将失代偿期乙型肝炎肝硬化患者分为2组，即持续病毒学应答组和非持续病毒学应答组。持续病毒学应答定义为治疗期间HBV DNA持续<500 IU/ml。非持续病毒学应答定义为达到病毒学应答后持续或者间歇出现HBV DNA≥500 IU/ml。入组的患者均在综合治疗(保肝降酶及对症支持治疗)基础上应用核苷(酸)类似物抗病毒治疗。根据患者应用不同抗病毒药物，分为恩替卡韦组及非恩替卡韦组(包括拉米夫定、阿德福韦、替比夫定单药或联合用药)，分别代表高耐药基因屏障的药物和低耐药基因屏障的药物。

1.3 数据收集及随访 患者的基线资料为患者住院期间首次检查的临床和生物化学资料。根据患者门诊就诊记录、再次住院记录及电话随访，记录患者情况。以患者首次入院时间为起始时间，死亡或随访满60个月为完全数据。患者发生肝细胞癌、行肝移植手术、失访、研究结束时(2019年8月31日)仍生存为截尾数据。

1.4 观察指标 一般情况包括性别、年龄、家族史；肝硬化失代偿首发症状及其他并发症包括腹水、胃底食管静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝肾综合征等；抗病毒药物包括拉米夫定(葛兰素史克公司)、阿德福韦(正大天晴药业集团股份有限公司)、替比夫定(北京诺华制药有限公司)、恩替卡韦(施贵宝制药有限公司、正大天晴药业集团股份有限公司)；血常规包括血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)；生化指标包括ALT、Alb、TBil、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)；凝血功能包括PT、国际标准化比值(INR)；HBV DNA：采用HBV DNA实时荧光定量PCR法，试剂盒由厦门安普利生物工程有限公司提供，检测灵敏度为500 IU/ml；肝功能评价指标包括CTP 评分和终末期肝病模型MELD，计算公式：R=9.6×Ln(Cr)+3.8×Ln(TB)+11.2×Ln(INR)+6.4×病因(胆汁淤积型肝炎及酒精性为0，病毒性肝炎为1)。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入378例患者，年龄21～80岁，平均(49.93±11.44)岁；男250例(66.1%)， 女128例(33.9%)；110例有乙型肝炎家族史。首发失代偿事件为腹水313例(82.8%)，消化道出血54例(14.3%)，肝性脑病51例(13.5%)，肝肾综合征5例(1.3%)，自发性腹膜炎51例(13.5%)，其中，合并多个并发症的患者有82例(21.7%)。基线HBV DNA 载量(5.1±1.5) log10IU/ml；CTP评分5～15分，平均(9.08±2.08)分。CTP分级A级24例(6.3%)(均为消化道出血患者)，B级204例(54.0%)，C级150例(39.7%)；MELD评分<10分220例(58.2%)，10～20分137例(36.2%)，≥20分21例(5.6%)。

2.2 持续病毒学应答组和非持续病毒学应答组基线资料比较 持续病毒学应答组243例，非持续病毒学应答组135例。2组患者基线资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

表1 持续病毒学应答组和非持续病毒学应答组基线资料比较

2.3 持续病毒学应答组和非持续病毒学应答组5年肝癌累积发生率比较 378例失代偿期乙型肝炎肝硬化患者5年累积肝癌发生率为11.6%。log-rank检验结果显示，持续病毒学应答组5年肝癌累积发生率明显低于非持续病毒学应答组(7.4% vs 19.3%)，差异有统计学意义(χ2=10.627，P=0.001)(图1)。

图1持续病毒学应答组和非持续病毒学应答组5年肝癌累积

发生率比较

2.4 持续病毒学应答组和非持续病毒学应答组5年无肝移植生存率比较 378例失代偿期乙型肝炎肝硬化患者5年累积生存率为88.9%。log-rank检验结果显示，持续病毒学应答组5年无肝移植生存率明显高于非持续病毒学应答组(93.4% vs 80.7%)，差异有统计学意义(χ2=12.594，P<0.001)(图2)。

图2持续病毒学应答组和非持续病毒学应答组5年无肝移植生存率比较

2.5 应用不同抗病毒药物的患者无肝移植生存率及肝癌累积发生率的比较 对于持续病毒学应答组，log-rank检验结果显示，恩替卡韦组(171例)和非恩替卡韦组(72例)患者，无肝移植生存率差异无统计学意义(94.7% vs 90.2%，χ2=1.122，P=0.290)，肝癌累积发生率差异无统计学意义(6.4% vs 9.7%，χ2=0.552，P=0.458)。对于非持续病毒应答组，log-rank检验结果显示，恩替卡韦组(65例)和非恩替卡韦组(70例)患者无肝移植生存率差异无统计学意义(78.4% vs 82.8%，χ2=1.526，P=0.217)，肝癌累积发生率差异无统计学意义(21.5 % vs 17.1%，χ2=1.844，P=0.174)。

3 讨论

HBV慢性感染自然史显示，失代偿期乙型肝炎相关肝硬化患者5年生存率仅14%～35%[5]，随着抗病毒药物的广泛应用，失代偿期乙型肝炎相关肝硬化患者5年生存率达到60.1%[6]。本研究中，378例失代偿期乙型肝炎肝硬化患者5年累积生存率为88.9%，与前述资料相比较高。Fontana等[7]报道生存时间超过6个月的失代偿期肝硬化患者才能从抗病毒治疗中获益，所以本研究将生存期<6个月的患者排除在外，本研究5年累积生存率略高于既往应用抗病毒药物治疗的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者可能与此相关。Jang等[6]研究发现，基线HBV DNA载量与抗病毒患者的死亡率无关，而持续的病毒学应答是失代偿肝硬化患者长期死亡率的独立预测因素，获得持续病毒学应答的患者无肝移植生存率明显高于非持续病毒学应答的患者，该结论与本研究结果一致。因此，相对于基线HBV DNA载量高低，治疗后持续病毒学应答对患者长期预后更具有预示作用。

HBV DNA复制是肝硬化病情进展的独立危险因素，HBV DNA载量越低，肝细胞癌发生率越低，长期抑制HBV DNA，使其处于不可测水平可显著降低肝癌发生率[8]，但5年随访仍有较高肝细胞癌发生的风险。Ju等[9]研究结果表明，应用抗病毒药物治疗的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者第1年肝癌发生率为14.3%，1年后肝癌年发病率降至1.8%～3.7%，5年累积肝癌发生率为24.1%。本研究中，378例失代偿期乙型肝炎肝硬化患者5年累积肝癌发生率为11.6%，低于上述研究5年累积肝癌发生率。有研究[6]表明，抗病毒治疗开始1年内诊断为肝癌的患者认为是既往存在肝癌而未被发现，所以本研究中将其排除在外，本研究中5年累积肝癌发生率略低于上述研究与此相关。本研究中所有患者均应用抗病毒治疗，其中243例持续病毒学应答患者5年累积肝癌发生率明显低于非持续病毒学应答的患者，与 Kim等[10]报道一致。而Papatheodoridis 等[11]研究发现，即使持续病毒学应答也不能降低肝癌发生率。目前对于不同病毒学应答状态和失代偿期肝硬化患者肝癌发生率之间有无差异，不同研究得出结论不同。由于降低失代偿期肝硬化患者肝癌发生率，对其长期预后具有重要意义，因此有必要进一步开展大样本、多中心、前瞻性研究明确。

Jang等[6]学者的研究中，恩替卡韦组持续病毒学应答与拉米夫定组持续病毒学应答的患者长期生存率无明显差异，与本研究结果一致。Hosaka等[12]学者研究发现，应用恩替卡韦治疗的患者肝癌发生率低于应用拉米夫定、阿德福韦、替比夫定等低耐药屏障药物的患者。欧洲有研究[13]结果显示，恩替卡韦组及拉米夫定组抗病毒治疗5年的肝硬化患者肝癌累积发生率无明显差异。恩替卡韦等高耐药屏障药物持续病毒学应答率高于低耐药屏障药物。但上述未针对患者病毒应答状态进行分析。近期，一项多中心、前瞻性研究[14]纳入6216例接受恩替卡韦和6162例接受拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定等其他抗病毒药物治疗的患者，2组长期病死率和肝癌累积发生率无明显差异。其中，中国队列中达持续病毒学应答的患者长期病死率和肝癌累积发生率较低。本研究在根据不同病毒学应答状态分组后，进一步根据患者应用不同抗病毒药物分层分析。相同病毒学应答状态情况下，恩替卡韦组和非恩替卡韦组的肝癌累积发生率和无肝移植生存率无明显差异，与上述研究结果一致。由此推断，患者的肝癌发生率与其应用核苷(酸)类似物后不同病毒学应答状态有关，而不是核苷(酸)类似物类型本身。不同抗病毒药物治疗后的肝癌发生率是否有差异仍存在较大分歧，尚需进一步研究。

本研究结果提示，维持失代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBV DNA持续不可测对其预后的影响需引起临床医师的重视。对于非持续病毒学应答的患者需及时调整治疗方案，并密切监测病情变化及肝癌相关指标。通过最大限度长期抑制病毒复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓疾病进展，降低肝癌发生率，改善生活质量和延长生存时间。

本研究HBV DNA检测下限为500 IU/ml，因此HBV DNA“不可测”并不代表病毒已被“完全抑制”。Nam 等[15]研究发现，经恩替卡韦/替诺福韦酯治疗1年后未获得完全病毒学应答患者的肝细胞癌累积发生率明显高于获得病毒学应答的患者，且当病毒学抑制的界值定义为12 IU/ml时，达到病毒学抑制的患者肝细胞癌发生率明显降低。随着检测方法的改进，持续病毒学应答界值降低，是否能够获得更低的肝癌发生率及病死率有待进一步研究。此外，失代偿期肝硬化患者相关的长期随访研究较少，本研究的资料来自真实的临床实践，为失代偿期肝硬化患者应用抗病毒药物达到持续病毒学应答对其长期预后的影响提供了可靠依据。

总之，抗病毒治疗可以改善失代偿期乙型肝炎肝硬化患者的预后，推荐应用抑制HBV复制作用强且耐药发生率低的核苷(酸)类似物进行长期抗病毒治疗，并且加强患者对疾病的认识，提高其依从性，尽可能让患者达到持续病毒学应答，降低其肝癌发生率，延长生存期。