何旭昶， 安文慧， 赵海泉， 沈 辉， 杨 婧， 莫小华

昆明医科大学第二附属医院 a.肝胆胰外科； b.消化内科， 昆明 650000

肝癌是全球第六大较常见的恶性肿瘤之一。在2018年全球新发肝癌病例中，中国患者占比近50%[1]。其中肝细胞癌(HCC)作为肝癌的主要病理类型，长期居我国肿瘤病死率前列[2]。由于起病隐匿，早期无明显症状，约75%的患者就诊时已发生远处转移或局部浸润而无法手术治疗[3]。目前HCC公认的治疗方法有手术切除、肝移植及射频消融，尽管治疗手段较多,但因为肿瘤转移及复发率高，提高治疗的远期生存率仍是挑战。根据多项回顾性研究的结果，是否存在微血管侵犯(microvascular invasion, MVI)是影响早期HCC复发和预后的关键因素，对肝癌患者术后的长期生存率有着极其重要的影响。虽然近年MVI研究不断扩大，但较少对MVI的定义及病理分级标准进行研究。本文旨在对MVI定义的发展历程进行回顾，复习现有文献，并对MVI病理分级标准的研究现状进行分析，探讨不同分级标准对于HCC术后复发的预测价值。

1 MVI定义的发展历程

1.1 血管侵犯与肿瘤复发的早期探索 早期对于肿瘤血管侵犯的研究仍认为，无论是肉眼可见的大血管或是显微镜下观察到的微小血管中发生的肿瘤侵犯，均属于血管侵犯的范畴，都是肿瘤复发的重要病理特征，在当时的研究文献[4-5]中，多用vascular invasion(血管侵犯)或invasion of the microcirculation(微循环侵犯)来进行描述，并没有对微血管侵犯进行单独分析。文献标题中微血管侵犯(microvascular invasion)这一词出现于1987年的研究中。Close等[6]指出口腔癌相关区域淋巴结浸润与肿瘤微血管侵犯之间明显相关。该研究将MVI定义为“在显微镜下，如果能在内皮衬覆的血管腔内识别出肿瘤上皮细胞，则认为存在血管侵犯。肿瘤细胞附着于血管壁外或者有明显血栓形成的需排除在外”。虽然对于MVI进行了单独定义，由于当时认识的局限，该研究未将其与预后直接联系起来，临床应用价值较低。因此，当时对于MVI的研究进展缓慢，针对HCC的研究较少。

1.2 HCC相关MVI定义的确立 对于HCC中的MVI研究最初兴起于肝切除及肝移植的预后研究。肿瘤大小及数目是肝癌预后的重要病理预测因素，由此制定的肝移植标准——“米兰标准”虽然十分严格，但是有报道[7-8]称，对于符合标准的患者复发率仍在8%～15%，5年生存率在63%～71%。同时，由于供体器官的严重短缺，一些研究者开始对移植后复发和死亡的临床病例进行分析并试图确认其他的临床病理预测因素。Iwatsuki等[9]发现，发生血管侵犯(无论是微观或宏观)是HCC患者肝移植预后的显著不良因素。在这项研究的基础上，Esnaola等[10]首次将微观及宏观血管侵犯进行了分组分析，确定了两者均为肝癌患者肝移植术后复发的预测指标，肯定了MVI单独作为肝癌预后预测因子的价值。作为分组研究的前提，该研究对肝脏微血管及主干血管侵犯进行了定义(微血管侵犯的定义是显微镜下中央静脉、门静脉或大包膜血管内有肿瘤栓塞；主干血管侵犯被定义为门静脉或肝静脉左右主要分支的严重侵犯)，结论较为可靠。但由于肝脏MVI的定义无统一标准，仅靠各临床中心病理学家个人的判断，相关结论差异较大，给研究带来了不少的阻碍[11]。一项Meta分析[12]显示，2001年-2012年被纳入的研究中超过半数未对MVI的定义进行详细说明。直到Roayaie等[13]对384例HCC切除记录进行回顾性研究，将MVI定义为“仅显微镜下有内皮细胞衬覆的血管内见到癌细胞巢团，包括肝静脉及门静脉系统”。同时详细分析了侵犯血管的最大直径、数目及最远侵犯距离等MVI组织学特征，作为目前最为可靠的研究，该MVI定义也被研究者广泛接受及认同[14]。

1.3 国内MVI定义的共识 在综合国内外研究进展后，根据微血管侵犯以门静脉系统为主的特点，《原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015年版)》[15]、《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》[16]、《肝细胞癌合并血管侵犯专家共识(讨论稿)》[17]将MVI定义为仅在显微镜下于内皮细胞衬覆的脉管腔内见到癌细胞巢团，以门静脉分支为主(含包膜内血管)。指南共识制定了MVI定义的标准，符合我国国情，对推动国内预后研究的标准化有着深远的影响。但由于上述指南并未纳入对肝静脉或其他血管的侵犯，对于定义仍需要进一步多中心甚至多地区联合研究进行探讨。

2 MVI病理分级标准的研究

2.1 分级研究的背景 随着HCC治疗例数的积累，部分学者[18-19]发现单纯考虑肿瘤大小和数目用于反映肿瘤生物学行为是不够准确的，导致部分可能因治疗获益的患者失去延长生存期的机会。MVI作为重要的补充预测因子，在对其病理特征进行研究的过程中，一些研究者[20-21]发现并不是所有的MVI都有作为预测因子的价值。不同的侵犯程度可能导致HCC患者出现不同的结局。因此，对MVI的病理特征进行相关性分析，并依据结果进行分级量化对于评估HCC预后显得尤为必要。由于MVI组织学特征复杂，目前缺乏统一认可的标准[22]。Roayaie等[13]对术后病理检查确认的侵袭血管的数量和大小、具有肌肉壁血管的侵袭、距肿瘤的距离以及卫星结节等因素进行了分析，指出肿瘤直径>10 cm、肌壁血管侵犯及MVI发生于癌旁肝组织>1 cm是HCC术后复发的危险因素，同时以研究结论为基础将血管侵犯的患者分为了5个组，即A：无MVI；B1：仅存在MVI；B2:存在MVI且具有1个危险因素；B3：存在MVI且具有2个危险因素；C：交叉侵犯(即同时存在微观及宏观的血管侵犯)。该评估标准作为最早的分级研究，具有重要的意义，开启了MVI的分级量化研究之路。

2.2 MVI病理特征的探索 随着对MVI病理特征研究的深入，Iguchi等[23]提出血管腔内浸润细胞的数量与HCC预后相关。该研究以在血管腔中观察到的癌细胞数量>50作为临界值，把MVI分为三个等级：无、轻度和重度。多变量分析结果显示，轻度及重度均为预后不良的独立预测因子，特别是重度MVI是预测无复发生存率(recurrence-free survival，RFS)的重要指标。Sumine等[24]依据血管侵犯数目将MVI分为3个组，(1)无MVI组；(2)轻度MVI组：1～5个血管侵犯；(3)重度MVI：>5个血管侵犯，发现即使在符合米兰标准的肝移植患者中，重度MVI的患中有31%出现了复发。生存曲线显示无或轻度MVI的预后与重度有显著差异。虽然该研究首次提出了血管侵犯数量与预后的关系，但该分类方法仅考虑了单一的病理特征，预后分析可能因此出现混杂，可能是该研究高危MVI分组患者RFS相较风险较轻组无意义的原因之一。由于上述分级标准均依赖单一因素进行分级，研究结果可靠性难免较低。

为了克服上述研究设计单一的缺点，Zhao等[25]对过往研究进行总结，以影响总生存率(overall survival，OS)及RFS的3个MVI组织学特征(MVI数量、浸润灶癌细胞数量和MVI肿瘤边缘距离)为危险因素，将HCC患者分为无MVI组、低危MVI组(0或1个危险因素)和高危MVI组(2～3个危险因素)。分析结果显示，低危和无MVI组预后无显著差异，高危组的OS及RFS和其他组比较明显缩短。肿瘤大小是经典的HCC预后指标，有研究[26]显示它与MVI之间关系密切。该研究为了减少潜在的偏倚，对其进行了分组，结果显示肿瘤大小并不影响上述分组预后结果。但与国外其他研究不同的是，该研究中MVI仅考虑了门静脉系统，并没有考虑肝静脉或其他血管的侵犯。对于肿瘤大小的分析结论可能需要进一步讨论。

2.3 MVI分级与肿瘤分期的比较 由于MVI病理特征复杂，对于HCC预后的预测，有研究者认为MVI分级与TNM等传统肿瘤分期有相同的价值。Feng等[27]着重研究了血管内肿瘤侵犯的形态特征，将MVI分为四种类型。(1)游离型：肿瘤细胞仅位于血管腔内，无内皮细胞浸润；(2)黏附型：肿瘤细胞与内皮细胞黏附；(3)侵袭型：肿瘤细胞黏附的同时侵袭内皮细胞；(4)突破型：穿透血管壁或肿瘤包膜全层。将前两种命名为无侵犯型，后两种为侵犯型MVI。同时，该研究结合了可观察到MVI血管的数量，建立了四个MVI级别：M0(无MVI)、M1(无侵犯型，血管数<5)、M2(侵犯型，血管数<5或非侵犯型，血管数>5)以及M3(侵犯型，血管数>5)。结果显示MVI阳性病灶随着MVI分级而进展，OS和RFS逐渐减少。同时使用列线图横向与TNM、日本综合分期系统以及香港中文大学预后指数等肝癌分期系统对比了OS的预测价值，发现该MVI分期标准C指数为0.78，显著高于其他分级。结论凸显了MVI在肝癌病理分级上的重要地位。同样，虽然研究发现了有意义的新病理特征，但由于上述研究纳入的病理特征较少，且大部分研究者仍将MVI作为一个预测指标而不是肿瘤分期的一部分，导致目前该研究结论方法仍有争议[28]。是否应将MVI纳入肿瘤分期系统之中仍需探讨。

2.4 其他病理特征的争议 此外，肝实质内的卫星病变在一定程度上被认为是肿瘤经微血管播散的结果，部分研究者[29]主张将卫星病变划归为MVI的继发病变。有研究[30-31]显示结节和MVI一样与肿瘤的体积有明显的相关性。但目前没有证据表明是MVI直接导致卫星结节的形成，且不同研究对其定义有差异，研究结论的可靠性存疑[13，32]。因此，MVI的定义是否应将卫星结节纳入考虑范围尚待进一步的研究。上述各研究的特点以及RFS和OS的比较结果汇总见表1。

表1 部分MVI病理分类标准研究比较

注：HR,风险比；95%CI，95%可信区间。(1)“+”指病理特征被纳入该项分类标准；“-”反之指未纳入研究。(2)“P”：指MVI定义范围为门静脉为主；“P+V”：指MVI定义的血管范围为肝静脉及门静脉。(3)“RFS”、“OS”指在该分类标准高危组与无MVI组预后比较结果。各研究对无MVI分组方法一致，在横向对比方面可能有一定价值。(4)对于部分研究中轻度或低风险MVI组的对比结果本表限于篇幅并未一一列出。

3 MVI研究趋势回顾与展望

纵观MVI的研究，可以初步概括为“从无到有，从简单到复杂”的过程。从开始MVI仅作为一项组织病理特征，到目前与各肿瘤病理分期比较预后价值。尤其是以建立诺模图(Nomogram)为研究方法，进一步对MVI特征进行细分的研究[27]。该类型研究使得对MVI的探讨更加科学及深入，但同时也更加复杂。虽然目前这类研究结果在临床工作中显得过于繁琐，但可能仍需更多类似的研究才能明确其影响HCC预后的机制，最终使得分级标准简化，更好地指导临床。

综上所述，MVI作为HCC的重要的病理预后指标，具有显著的临床意义，基础病理研究近年较少，但作为临床研究的基础，仍需给予足够的关注。目前多数为单中心、回顾性研究，各研究者的结论仍存在相当程度的分歧，对其他血管侵犯、卫星结节或癌栓的特征在病理分类中的价值仍需进一步探讨。因此，MVI的病理分级需要更多大样本、多中心的前瞻性研究进行确认及制订。