高禄化， 彭梅娟， 聂青和， 王媛媛

空军军医大学唐都医院 传染病科， 全军感染病诊疗中心， 西安710038

Myelosuppression induced by human parvovirus B19 infection after liver transplantation: A case report

GAOLuhua,PENGMeijuan,NIEQinghe,etal.

(TheCenterofDiagnosisandTreatmentforInfectiousDiseasesofPLA,DepartmentofInfectiousDiseases,TangduHospital,AirForceMedicalUniversity,Xi’an710038,China)

Keywords： liver transplantation； parvovirus B19, human; bone marrow diseases

人类微小病毒(human parvovirus, HPV)B19是一种单链小DNA病毒，与人类多种疾病相关。该病毒感染正常免疫力人群只会出现短暂病变，临床表现与宿主的年龄和免疫状态有关，感染后主要侵袭人体造血系统，可表现为骨髓抑制，也会发生发热、皮疹和关节痛多种并发症等[1]。但对于移植术后的免疫抑制人群，HPV B19感染发病率较高，可引起急性骨髓造血衰竭。目前，肝移植术后HPV B19感染致骨髓抑制在国内很少报道，相关诊断及治疗尚未形成统一标准[2]。临床医师若对此重视不足，容易造成误诊、漏诊及治疗不当。本文报道1例肝移植术后HPV B19感染致骨髓抑制的病例。

1 病例资料

患者男性，59岁，有乙型肝炎病史20年，未施行系统的针对治疗。2015年初因“呕血、黑便”第1次至本院治疗，考虑“乙型肝炎肝硬化、失代偿期合并上消化道出血”，住院期间予以生长抑素、奥美拉唑、凝血酶止血等积极抢救，出血停止后口服恩替卡韦片抗HBV治疗。追问病史曾多次发生上消化道大出血。2019年1月26日因“乙型肝炎肝硬化、失代偿期合并反复上消化道大出血”在西京医院肝胆外科移植中心行异体肝移植术。术后应用“他克莫司胶囊+吗替麦考酚酯胶囊+甲泼尼龙”等药物抗排异治疗，移植术后无急性排斥反应。2019年5月13日患者无明显诱因出现乏力、食欲下降，面色苍白4 d余再次收治本院，入院体格检查：体温 36.3 ℃, 心率 103次/min, 呼吸18次/min, 血压 110/75 mm Hg；发育正常，贫血貌，神志清楚，慢性肝病面容，浅表淋巴结未触及肿大；皮肤及巩膜无黄染，可见肝掌、蜘蛛痣；心脏查体未见明显异常，双下肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，腹膨隆，全腹部压痛及反跳痛阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，双下肢水肿。入院查血常规：WBC 0.93×109/L，PLT 85×109/L，RBC 1.03×1012/L，Hb 33 g/L；凝血功能：PTA 81.0%，PT 12.4 s，INR 1.21，APTT 24.4 s；生化检查：Alb 32.2 g/L, TBil 32.2 μmol/L, DBil 17.7 μmol/L, IBil 14.5 μmol/L, ALT 54 U/L, AST 82 U/L, ALP 667 U/L, TBA 315.1 μmol/L, GGT 920 U/L, ChE 3300.0 U/L；CD4/CD8比值 1.97；HBV血清学标志物：抗-HBs 24.33 mIU/ml、抗-HBe 36.29 s/co、抗-HBc 10.35 s/co；HBV DNA低于检测线；肿瘤标志物FRT>2000 μg/L，CA19-9 47.53 U/ml；HAV、HCV、HEV、巨细胞病毒抗体、EB病毒抗体系列、柯萨奇病毒抗体IgM、1/2型疱疹病毒、腺病毒、梅毒抗体、HIV抗体均阴性；尿常规未见异常；铜蓝蛋白513.0 mg/L；甲状腺功能、肿瘤标志物、血清抗核抗体等自身免疫性肝炎相关抗体检测、免疫球蛋白包括IgG4等检查无异常；结核菌素试验、结核感染T淋巴细胞斑点试验菌阴性；无溶血证据；心脏彩超提示：左房扩大、右房略大，肺动脉内径增宽，室间隔及左室游离壁略增厚，三尖瓣中度关闭不全，肺动脉瓣轻度关闭不全，主动脉瓣前向血流略加速，心包积液(极少量)；肺动脉高压(中度)。腹部超声及胸腹部CT均提示：移植肝脏大小正常，图像考虑弥漫性改变，建议进一步检查，脾大，胆囊区所见图像考虑胆囊炎，门脾静脉内径增宽，血流通畅，大量腹水，右侧胸膜腔大量积液，左侧胸膜腔未见积液。

入院后初步考虑“肝移植术后合并骨髓抑制”可能性大，完善骨髓细胞学检查及引起骨髓抑制的病原学检测，给予粒细胞刺激因子、异甘草酸镁注射液、输注红细胞等血制品对症治疗，同时抽取胸腹水，留取标本化验。治疗期间骨髓细胞学检查回报粒系增生明显活跃，红系增生重度减低，可见核碎裂及个别类巨幼样变，成熟红细胞大小不等；PLT少见；可见部分吞噬现象，未见寄生虫及特殊细胞(图1)。采用荧光PCR检测外周血、胸腹水HPV B19 DNA均阳性。外周血HPV B19抗体IgM阴性。实验室排除其他原因导致贫血。最后诊断：肝移植术后HPV B19感染致骨髓抑制。确诊后，给予静脉注射用免疫球蛋白5 g/d,连用7 d，患者自觉乏力、纳差好转。出院前复查WBC 1.40×109/L，PLT 89×109/L，RBC 2.38×1012/L，Hb 74 g/L；并建议患者及早到肝移植中心随诊，适时调整免疫抑制剂用法及用量。1个月后随访患者，Hb水平平稳，贫血、胸腹水得以纠正，未见复发。

注：a，网状细胞吞噬晚幼红细胞、成熟淋巴细胞、成熟红细胞及退化细胞； b，胞浆量增多，核浆比少，染色质粗糙类巨幼样变的>中幼红细胞。

图1骨髓细胞学检查(×1000)

2 讨论

HPV B19感染致骨髓抑制的诊断依据主要为骨髓细胞学检查和病毒学检测结果[3]。对于肝移植术后不明原因的三系减低患者，可先排除出血、缺铁、溶血、药物性骨髓抑制等原因。尤其是患者Hb进行性下降，且常规治疗后效果不佳时，需要高度怀疑骨髓抑制，并尽早行骨髓细胞学检查和病毒学检测以明确诊断。HPV B19感染的主要靶细胞是幼红细胞，也可诱发特发性血小板减少性紫癜，通过病毒血症，引发多脏器多系统疾病[4]。另外有研究[5]表明，由于乙型肝炎患者机体免疫功能低下或失调，对HPV B19更加易感。乙型肝炎患者是否更容易感染HPV B19，感染后是否更容易发生骨髓抑制，值得进一步探讨。

肝移植术后患者常规接受抗排异治疗，免疫功能严重低下，此时易感染HPV B19，引起贫血、发热、肝功能异常等症状，并且多在移植术后2个月左右出现[6-8]。因免疫抑制患者体液免疫功能低下，体内不能产生足够抗体，对于该患者不适合使用血清学检测诊断病毒感染，而采用PCR方法检测病毒DNA协助诊断。PCR检查病毒DNA灵敏度、特异度高，利于早期诊断，成为临床诊断病毒感染的主要标准及评价疗效的有效指标[9]。

HPV B19感染致骨髓抑制是一种免疫性疾病，抗病毒药物不适合用于该病治疗。目前最有效的治疗方法是静脉注射用免疫球蛋白疗法，其还有能够中和HPV B19病毒IgG抗体作用，但是最佳的给药剂量和给药持续时间尚未确定[10]。同时需调整免疫抑制剂方案也有助于肝移植术后HPV B19感染治疗。

综上所述，本研究表明对于肝移植术后出现不明原因的骨髓抑制患者，需考虑HPV B19感染可能。早期、及时诊断和治疗HPV B19感染所致骨髓抑制，患者一般能获得良好预后。