郭洪银 于祎睿

[摘要] 目的 探讨集束化护理在下呼吸道多重耐药菌定植气管切开患者中的应用效果。方法 方便选取2018年2月—2019年2月该院收治的住院并行切管切开的患者80例，经过确诊合并多重耐药菌定值，将患者随机数字表决法分为对照组和观察组各40例。对照组实施常规护理，观察组实施集束化护理。比较护理干预3周后，是否肺部感染，统计患者入住神经外科重症监护室的时间和住院时间，对比整个治疗费用。结果 观察组在护理后肺部感染发生率5.00%（2/40），对照组肺部感染发生率27.50%（11/40），观察组相较于对照组降低（χ2=4.485，P<0.05）;观察组入住ICU时间（7.50±1.55）d，住院时间（13.50±1.50）d，住院费用（1.25±0.25）万元，时间相较于对照组缩短（t=9.945、10.585，P<0.05），费用也明显较对照组减少（t=6.887，P<0.05）。結论 集束化护理干预用于下呼吸道多重耐药菌定值气管切开患者中，能显著降低患者肺部感染的概率，缩短康复时间，减少住院费用，效果非常显著，具有积极推广价值。

[关键词] 下呼吸道多重耐药菌定植;气管切开;集束化护理;护理效果

[中图分类号] R473.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）02（b）-0151-04

Analysis of Application Effect of Cluster Nursing in Patients with Lower Respiratory Tract Multidrug-resistant Bacteria Colonized Tracheotomy

GUO Hong-yin1， YU Yi-rui2

1.Department of Neurosurgery， Weihai Central Hospital， Weihai， Shandong Province 264400 China;2.Spinal Surgery， Weihai Central Hospital， Weihai， Shandong Province， 264400 China

[Abstract] Objective To explore the application effect of cluster nursing in patients with lower respiratory tract multidrug-resistant bacteria colonized tracheotomy. Methods A total of 80 hospitalized patients with concurrent catheterization from February 2018 to February 2019 were convenienty selected in the hospital， and 40 patients were divided into control group and observation group by random number voting method. Control group to implement routine nursing， observation group to implement cluster nursing. After 3 weeks of nursing intervention， pulmonary infection was compared， the time of admission to neurosurgical intensive care unit and the length of stay were counted， and the whole treatment cost was compared. Results The incidence of pulmonary infection in the observation group was 5.00% （2/40）， while that in the control group was 27.50% （11/40）， which was lower in the observation group than in the control group （χ2=4.485， P<0.05）. In the observation group， the ICU stay was （7.50±1.55） d， the length of stay was （13.50±1.50） d， and the hospitalization cost was （1.25±0.25） ten thousand yuan， which was shorter than that of the control group（t=9.945， 10.585， P<0.05）， and the expense was also significantly lower than that of the control group（t=6.887， P<0.05）. Conclusion Cluster nursing intervention can significantly reduce the probability of pulmonary infection， shorten the recovery time and reduce the cost of hospitalization in patients with lower respiratory tract multi-drug-resistant bacteria in tracheotomy.

[Key words] Multiple drug-resistant bacteria colonization of lower respiratory tract; Tracheotomy; Cluster care; Nursing effect

抗菌药物在临床上的应用越来越广泛，不合理用药、用药剂量过大、用药疗程过久等，均显著增加了患者耐药性，大量的耐药菌逐渐增长和发展起来，尤其是多重耐药菌在感染标本中，检出率越来越高，已经引起了临床的高度重视[1]。神经外科重症监护室（NICU）是重症患者集中治疗的重要医疗场所，此类患者治疗期间大量使用广谱抗生素药物，耐药菌增长率非常快，明显高于普通病房，甚至因为耐药菌而引发患者严重感染的现象也时有发生，这也是导致神经外科重症监护室（NICU）患者死亡的一个重大危险因素[2]。近年来，集束化护理作为一个新的专业名词，进入了护理工作中，在有效的实施“循证实践指南”的基础上，对护理中的每一个风险因子和要素进行护理干预，采取护理措施，最终改善患者临床结局[3]。为了加强对下呼吸道多重耐药菌定值气管切开患者的感染控制，降低患者感染率和死亡率，该文在了解神经外科重症监护室（NICU）耐药菌分布的前提下，以2018年2月—2019年2月该院收治的住院并行切管切开的患者80例为对象，对相关危险因子，进行全面积极的集束化护理干预。现针对平行随机分组的护理对比，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的住院并行切管切开的患者80例，经过确诊合并多重耐药菌定值，将患者随机数字表决法分为对照组和观察组各40例。所有患者均符合卫生部颁布的《医院感染诊断标准》（2010年版）[4]。对照组中男女比例18：22，年龄47～72岁;平均年龄（56.50±4.00）岁;其中高血压性脑出血10例、重症颅脑损伤11例、脑肿瘤19例;带管时间2个月～1.2年，平均（6.50±1.50）个月;观察组男女比例16：24;年龄45～75岁，平均年龄（56.55±4.20）岁;其中高血压性脑出血11例、重症颅脑损伤11例、脑肿瘤18例;带管时间3个月～1.5年，平均（6.55±1.55）个月。所有患者均无机械通气治疗史，入院时均检查肺部无感染X线影像无异常，鸣音清晰，无杂音[5]。患者的性别、年龄和致病原因均差异无统计学意义（P>0.05），可对比研究。患者均知情同意，研究经过伦理委员会批准实施。

1.2  护理方法

所有患者均行切管切开，对照组实施常规护理，观察患者病情，检查患者呼吸是否畅通，监测生命体征，进行拍背、翻身等协助排痰和清除分泌物的护理干预;观察组患者实施集束化护理干预，参照卫生部颁布的《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》[6]制定干预的护理计划，成立集束化护理小组，具体实施方案如下。

（1）心理护理和康复护理。对照组常规护理，在患者入院后与患者交流、沟通，气管切开之后固定套管，患者咽部进行吞咽、正确咳嗽等功能恢复训练指导，在实施时间、频率上不做硬性要求;观察组患者入院之后进行积极沟通，有集束化护理团队责任护士进行“一对一”专项交流，每日限定交流时间10～15 min，设计好提问的问题，患者通过眨眼示意，通过眼神护士了解患者的主观感染;了解患者的心理担忧和关切的问题之后，积极向患者讲解关于气管切开治疗的必要性，阐述治疗中引起的咽部不适、语言表达障碍的原因，鼓励患者学习手语和文字表达;同时，与患者家属积极沟通，家属一定要全面积极配合护士工作，也能积极给予患者家庭支持和心理支持，多多鼓励患者。可以通过眼神、手势，如拍拍胸脯、肩膀等，或者书面文字表达，让患者得到支持和鼓励。在咽喉部位护理中，护士要指导患者尝试发音，例如可以从字母单音节开始进行训练;指导患者正确咳嗽、排痰、呼吸，2次/d，20～30 min/次，至患者可自行排痰后患者继续坚持自主运动和锻炼;堵管试验，封闭管道之后，指导患者进行正常发音训练，2次/d，30 min/次。

（2）无菌操作和隔离。对照组医务人员坚持按照常规的无菌操作和消毒规范管理制度，七步洗手法，将病房安排在走廊尽头，消毒液等物品准备齐全，方便家属自取或者医务人员自取使用，定期进行病房内消毒;观察组严格无菌操作，于每周四选定中午13：00-15：00进行医护人员手部卫生培训，对七步法的操作步骤进行抽查，两名医务人员对洗手操作规范和手部卫生进行检测;做好防护与隔离，在走廊、床脚头放置消毒清洗液，每周检查物品缺失请示，及时补充和更换，确保液体随时能满足患者的需求，所有物品不得有過期使用现象;限制亲友探视的次数，规定探视1次/d，限定探视人数1～2人/次，减少护理人员和探视家属的替换。

（3）肺部感染预防护理。对照组常规的拍背、咳痰、吸痰和排痰，或者进行鼻饲、雾化等进行化痰和祛痰处理;观察组患者减少反流或者误吸护理，①每次患者进食之后，使用生理盐水对患者口腔进行清洗，清理残留物，进行彻底口腔清洁护理，3次/d;②鼻饲的速度控制，由慢到快，浓度比例逐渐提升，温度保持在40～41℃，间隔2 h喂养1次，200 mL/次，鼻饲后，抬高胃管2～3 min，患者去半卧位休息30 min;鼻饲4 h后检查胃内潴留量，>100 mL时，应该暂停鼻饲，带抽吸排出之后视情况再次进行鼻饲喂养;③促进排痰护理，以30 mg盐酸氨溴索注射液（国药准字J20140032）+10 mL注射用水氧驱动雾化吸入2～3次/d;振动排痰机进行排痰处理，20 min/次，2次/d;在患者进食1 h后进行翻身拍背，手指并拢从下到上依次适中力度拍，100下/次;吸痰护理，按照患者的病情确定每日吸痰、排痰护理，2次/h，15 s/次，如果患者完全没有咳嗽反射形成，插管深度≥15 cm，部分自行排痰的患者插管深度为11～12 cm。

1.3  观察指标

统计患者肺部感染发生率（肺部感染评估[7]：①气促、咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状;②外周白细胞计数≥1.0×109/L，双肺明显啰音;③X检查均显示肺部炎性改变;④痰培养有致病菌，对感染的耐药菌进行分离研究，记录不同的耐药菌分布情况;同时，比较患者入住NICU时间、住院时间及住院费用。

1.4  统计方法

所有数据均纳入到SPSS 20.0统计学软件中，计量资料用（x±s）表示， 行t 检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  肺部感染发生率

观察组中两例患者发生肺部感染，感染率为5.00%，对照组发生肺部感染患者11例，发生率为27.50%，观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），耐药菌标本分布情况，见表1。

2.2  进入NICU时间及住院时间、住院费用结果

观察组入住NICU时间（7.50±1.55）d，住院天数（13.50±1.50）d，住院费用（1.25±0.25）万元，时间相较于对照组缩短（P<0.05），费用也明显较对照组减少，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3  讨论

气管切开进行气管插管属于一种侵入式的操作手段，将患者的气道暴露，此时气道的屏障保护就会被破坏，更加容易被细菌感染，引发肺炎或者其他肺部感染疾病[8]。发生肺部感染的下呼吸道多重耐药菌定值气管切开患者，需要转入NICU观察，进行紧急隔离治疗，对患者生存质量产生非常不利的影响，延长患者住院时间，还增加了患者生命安全的威胁，这也是导致NICU患者死亡的一个重要原因[9]。当前临床上广谱抗生素的广泛而大量的使用，多种耐药菌出现。虽然多重耐药菌患者并不一定全部都发生感染，但是感染的发生率明显升高。有研究指出，多重耐药菌定值的气管切开患者，是导致患者感染的独立因子，同时还是诱发院内感染的重要因子[10]。

集束化护理干预方案制定和实施，主要是基于循证医学理论基础，通过针对性护理措施能明显改善患者症状，提升患者的生活质量[11]。该次研究中，通过实施集束化护理干预之后，针对肺部感染患者的独立危险因子进行多重耐药菌检测，然后分析了文献因素，根据具体的病情和耐药菌测定结果，实施了集束化护理，最终观察组患者的肺部感染发生率5.00%显著低于对照组的27.50%，患者入住NICU时间（7.50±1.55）d和住院时间（13.50±1.50）d均缩短，也因此减轻了患者经济费用（1.25±0.25）万元，缓解了患者家庭的经济压力，也显著缩短患者康复耗时，能尽快帮助患者恢复至健康的生活，相较于常规护理，集束化护理模式的效果更加理想。相较于学者研究，其选择了研究组的48例呼吸道多重耐药菌定值气管切开患者，实施集束化护理干预之后，患者的感染发生率为4.17%，患者入住NICU时间（7.00±1.00）d和住院时间（12.00±1.00）d均缩短，与该次研究存在显著的一致性。

集束化护理干预模式效果显著，是因为该护理模式具有显著的优势：①良好的心理护理和康复护理，缓解了患者的心理负面情绪和心理担忧，让患者更加自信，能勇敢的面对疾病，积极主动的配合医务人员，更加便于康复护理工作和临床救治的实施;康复护理运动逐渐提升了患者的生存质量，也提升了患者的依从性，患者在康复训练中逐渐获取进步，也赢得了信心，促进了患者局部功能的恢复[12]。②加强无菌消毒的规范制度管理，对医护人员的手部卫生技能进行定时专项的培训，提升护士无菌操作的意识，监督了护士无菌规范护理的行为。尤其是多重耐药菌感染患者，一定要更加重视手部卫生。对集束化护理团队的成员，也应该进行定期考核，严格施行隔离制度，尽最大可能的切断细菌携带者，降低感染的风险。③盐酸氨溴索雾化吸入深入患者肺部，提升局部药物浓度，达到更加理想的祛痰、排痰和化痰的效果，持续气道湿化，不断稀释痰液，将深部的痰都排出来，促进深部呼吸[13-15]。④鼻饲喂养期间进行反流、误吸护理，及时加强口腔清洁，都是有效预防感染的措施，显著改善患者预后质量。

综上所述，集束化护理干预用于下呼吸道多重耐药菌定值气管切开患者，效果显著，具有积极的推广价值。

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（收稿日期：2019-11-11）

[作者简介] 郭洪银（1984-），女，山东新泰人，本科，主管护师，研究方向：护理教育。