王彦芳 张颖颖

[摘 要] 从中医学专业培养目标出发，培养学生的平衡思维是中医学专业的内在要求。平衡思维是中医类专业学生应逐步培养的思维方式，中医院校开设的医学微生物学和免疫学由于学科本身的特点，在该门课程的教学过程中加强对学生平衡思维的培养，可以促进学生平衡思维的发展和对知识的理解。本文通过若干具体案例，介绍如何在“医学微生物学与免疫学”教学中培养学生平衡思维。在传授医学微生物学与免疫学知识的同时，引导学生发现、体会、形成并逐步运用平衡思维，以便为其他学科的平衡思维培养教学提供参考。

[关键词] 平衡思维;医学微生物学与免疫学;教学

“物无美恶，过则为灾”，自然界的和谐有赖于万事万物的平衡，平衡思维同样体现于医学的各个学科，用于指导防病保健，诊病治病。

由于醫学微生物学与医学免疫学关系密切，中医院校根据教学大纲和课程设置的要求，往往将这两门西医基础课程合为一门课程，称为医学微生物学与免疫学。笔者在教学过程中逐渐体会到，在该门课程中渗透平衡思维，既可促进学生对医学微生物学与免疫学知识的掌握和吸收，也有利于学生对于中医思维的培养。

在我校，中医学五年制专业在大二第一学期开设医学微生物学与免疫学课程。先修课程主要为西医的正常人体解剖学、组织胚胎学、中医的中医基础理论、中医诊断学、中药学，同修课程为西医的生理学、生物化学、中医的方剂学、内经、伤寒论，后续课程主要为西医的药理学、临床各科，中医的金匮要略、温病学、临床各科。学生已在中医基础理论、中医诊断学中接触到了平衡思维，在今后的临床各科学习中更需要运用平衡思维，辩证论治，个体化治疗。《素问·至真要大论》言：“谨查阴阳所在而调之，以平为期”，阴阳平衡谓之和，一方的偏盛或虚衰均会导致疾病。因此，在中医诊断中往往要判断脏腑阴阳的盛虚，在治疗中以药物之偏性来纠正疾病的偏性，使气血阴阳归于平衡状态。

医学微生物学主要介绍临床常见致病微生物的生物学特征、致病性与免疫性，以及防治原则，对于人体而言，这些病原微生物是外来的“邪气”。医学免疫学是研究人体免疫系统的结构和功能的科学，机体的免疫力是“正气”。“正气存内，邪不可干”（《素问遗篇·刺法论》），“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》）。这两门课程的结合，十分相似于中医的正邪理论，而课程中的诸多内容，也蕴含着平衡理论。正因于此，笔者在教学中不断努力，引导学生发现、体会、形成并逐步运用平衡思维。

一、引导学生发现平衡现象

在课程之初，一般会通过“人体微生态系”的学习引导学生发现平衡现象。人体微生态系是指在特定生理时期、特定解剖部位、以共生方式生存的生物群落。在此之前已向同学们介绍过共生关系，包括共栖、互利共生和寄生。笔者往往在介绍完人体微生态系的概念后向学生提问：“微生态系的这些成员与我们人体是什么关系？”有些学生可能会立即回答“共生”，“可以再具体一点吗？”笔者继续提问，有时学生会提到“互利共生”。好，既然这些微生物群与人体是互利共生的关系，我们人体给微生物群提供“住所”，微生物群受益，那么这些微生物群对我们人体有什么好处呢？从而引出人体微生态系的生理作用，即正常菌群可在人体内形成一个天然的生物屏障，阻止病原微生物对人体的粘附、增殖和侵入，发挥生物拮抗的作用;肠道菌群可合成多种营养物质，如尼克酸、叶酸、泛酸、维生素B、K、H等，供机体使用，发挥营养作用;正常微生物群不断刺激机体免疫系统，引起免疫应答，并通过隐性感染而获得一定的免疫力，从而限制其本身及类属微生物的有害作用，发挥免疫作用。正常菌群与人体保持着平衡状态，二者互相依赖，长期共生，双方互利，保持和谐。

但这种平衡也会在某些条件下被打破，条件之一是宿主免疫功能下降。如慢性消耗性疾病晚期、危重患者大量使用免疫抑制剂、激素、放疗、烧伤等造成免疫功能低下，可导致致病菌大量生长繁殖而致病，“邪之所凑，其气必虚”。让学生体会到机体免疫力与人体微生态系的生物群落就像是跷跷板两侧的力量，要保持双方受益，双方应处于平衡状态。

二、让学生通过查阅文献体会平衡关系

免疫学部分的很多内容都渗透着平衡关系，笔者一般会根据近些年的研究热点，让同学们课下查阅相关文献，体会免疫学中的平衡关系。如在讲T细胞亚群前，让学生课下查阅关于T细胞亚群的文献，要求是：某种中医治疗方法（中药或针灸）对某种疾病T细胞亚群的影响，重点分析指标的选定及检测方法、病愈或病情好转的指标是什么？查阅核心期刊、硕博论文文献，有能力者可查阅外文文献。分小组查阅，为避免重复，按发表时间给各小组分配任务，先进行组内讨论，进而每组选一名代表进行文献汇报。

通过同学们的组内讨论、组间汇报，总结出此类文献（动物实验或临床观察）的思路一般是先造模或确诊病例，模型组或病例组的T细胞亚群与正常组比有差异，经过治疗后，治疗组的T细胞亚群恢复至正常水平。很多疾病存在T细胞亚群失衡，如缺铁性贫血[1]、慢性乙型肝炎[2]、支气管哮喘[3]等，治疗后，T细胞亚群恢复平衡，病愈或好转，也让同学们认识到医学免疫学虽是一门西医基础学科，但和临床密切相关，增强了学好免疫学的责任感。T细胞有多种分类方法，根据效应功能的不同，可分为CD4+辅助性T细胞（Th1、Th2、Th3、Th17等）、CD8+杀伤性T细胞（CTL）、调节性T细胞（Treg、Tr1等）。不同亚群的T细胞各司其职，任何一种T细胞水平的过高或过低，都会打破机体的平衡状态而引发疾病，而医学治疗就是帮助机体恢复平衡，如在溃疡性结肠炎大鼠中，CD4+/CD8+比值较正常大鼠显著升高，给予四神丸治疗后，CD4+/CD8+降低，调整了结肠炎大鼠黏膜免疫系统T淋巴细胞水平及其亚群平衡，维护黏膜免疫状态的稳定[4]。而在胃大部切除后的胃癌患者体内，CD4+/CD8+比值降低，黄芪可以升高CD4+/CD8+比值，改善胃癌患者腹腔镜下胃大部切除术后免疫抑制状态[5]。

三、帮助学生形成并运用平衡思维

笔者多通过“超敏反应”一节的教学进一步帮助学生形成并运用平衡思维。引课时往往问及学生免疫系统的生理功能，即免疫防御、免疫稳定和免疫监视。“当免疫力弱的时候，容易怎样？”学生会想到免疫防御功能弱的时候容易感染，免疫监视功能弱的时候容易得肿瘤。“那免疫功能过强，好不好？”“不好！”部分同学回答。“哪种状态身体最健康？”“平衡状态。”在之前的课堂上经常给同学们灌输平衡思想，多数学生可以给出这个答案。说明学生已逐步形成了平衡思维，认识到了过犹不及。接下来给出超敏反应的概念，超敏反应是已免疫的机体再次接触相同变应原后形成的生理功能紊乱或组织细胞损伤的病理性免疫應答。超敏反应是一种免疫应答，但是反应太过了，是一种病理性的免疫应答。以Ⅰ型超敏反应为例。

以大家熟知的青霉素过敏讲解Ⅰ型超敏反应的特点，进而以动画形式播放其发生机制。过敏原初次进入机体，机体产生IgE，IgE可通过其Fc段结合于肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的IgE Fc受体（FcεRI），使机体致敏。变应原再次进入机体后，可迅速与致敏肥大细胞表面两个或两个以上相邻IgE抗体特异性结合，使膜表面FcεRI受体交联活化ITAMs，ITAMs磷酸化后进而活化酪氨酸激酶Lyn[6]或Fyn[7]，并激活下游信号分子传递，最终引发肥大细胞、嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯、激肽原酶等物质，而致各种过敏反应。

具有明显的个体差异和遗传倾向是Ⅰ型超敏反应的特点之一，对于同一种变应原，为什么有人过敏，有人不过敏？带着此问题进行小组讨论。教材上有提示，IgE的产生依赖于Th2细胞分泌的IL-4，Th2细胞的活化可被Th1细胞分泌的细胞因子IFN-γ抑制。因此，提高Th1细胞活性，减少IL-4的水平，降低IgE抗体的产生，将有助于Ⅰ型超敏反应患者的治疗。同学们会很容易得出结论，过敏体质的人体内常存在着Th1/Th2失衡。目前Ⅰ型超敏反应，如过敏性鼻炎在临床上难以治愈，同学们找个了疾病的根，为今后临床课程的学习及临床科研打下了基础，找准了方向。

四、结语

中医院校培养的中医学专业的学生毕业后多数从事中医临床工作，整体观念和辨证论治是中医学的基本特点，根据不同病症，采用汗、吐、下、和、温、清、补、消等不同方法，恢复机体五脏六腑的平衡，以达阴平阳秘状态。中医院校开设西医课程，也是顺应了时代的要求，在医学微生物学与免疫学中培养学生的平衡思维，可帮助学生走出“要无限提高免疫水平，全部杀死微生物”的误区，免疫学上的任何指标都不是越高越好，与其他指标平衡就好，正如中医的阴阳，任何一方偏盛均可致病，阴阳平衡，身体康健。医学微生物可以致病，但对机体也有好的方面，如促进特异性免疫的形成，因此，不用将杀菌作为唯一的治病方向，因为正气存内，邪不可干。

平衡思维的养成并非朝夕之功，它需要教师的引导和学生的不断体悟。笔者在教学的各个阶段，循序渐进地培养学生的平衡思维，不仅有利于学生掌握此门课程的知识，而且为临床思维的形成起到了促进作用，更重要的是可将该思维运用到生活中的方方面面，无过之不及，掌握适度原则，身心健康，达到教书以育人的目的。

参考文献

[1]周振环，孟予城，刘震，等.乌梅消食颗粒治疗缺铁性贫血细胞免疫紊乱的临床观察[J].中华中医药学刊，2017（6）：

1610-1612.

[2]战东旺.健脾祛湿汤治疗脾虚湿盛型慢性乙型肝炎的疗效观察及对外周血T淋巴细胞亚群的影响[D].山东中医药大学，2015.

[3]韩健，张伟，祝金旭，等.脐疗治疗支气管哮喘及对T细胞亚群和免疫因子IL-4、INF-γ的影响[J].山东中医杂志，2013（9）：647-649.

[4]刘端勇，徐荣，黄敏芳，等.四神丸调节结肠炎大鼠PP结T细胞亚群及Treg/Th17间平衡的作用机制[J].中国实验方剂学杂志，2016（3）：107-111.

[5]傅金龙，汪勇，胡可，等.黄芪对腹腔镜下胃大部切除术后胃癌患者T细胞亚群的影响[J].中华中医药学刊，2017（10）：2654-2656.

[6]Beavitt S J，Harder K W，Kemp J M，et al.Lyn-deficient Mice Develop Severe，Persistent Asthma：Lyn is a Critical Negative  Regulator of Th2 Immunity[J].J Immunol，2005（3）：867-1875.

[7]Gomez G，Gonzalez-Espinosa C，Odom S，et al.Impaired FcepsilonRI-dependent gene expression and defective eicosanoid and cytokine production as a consequence of Fyn deficiency in mast cells[J].J Immunol，2005（11）：7602-7610.