温道清

（连云港市妇幼保健院，江苏 连云港）

0 引言

盆腔器官脱垂是由于盆底支持组织退化、创伤、先天发育不良或某些疾病等病因导致的盆底支持薄弱，进而使盆腔脏器移位，连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。本研究回顾性分析18 例传统阴式手术联合腹腔镜阴道骶骨固定术治疗中盆腔器官脱垂合并阴道前后壁脱垂患者的临床资料，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017 年4 月至2019 年11 月于本院行阴式手术联合腹腔镜阴道骶骨固定术治疗中盆腔器官脱垂合并阴道前后壁脱垂的患者18 例，脱垂分度按照国际尿控协会制定的盆腔器官脱垂定量（Pelvic Organ Prolapse Quantification, POP-Q）评分法[1]。选择病例共有18 例，均为Ⅱ度及以上中盆腔脏器脱垂，同时合并阴道前壁、后壁Ⅱ度及以上，有明显脱垂症状的患者。患者年龄（57.39±6.08）岁，合并高血压3 例、糖尿病2 例、轻度压力性尿失禁3 例，其中混合性尿失禁1 例。15 例行阴式子宫切除+阴道前、后壁修补+会阴体修补+腹腔镜下阴道骶前固定术，3 例子宫切除术后患者行阴式阴道前、后壁修补+会阴体修补+腹腔镜下阴道骶前固定术。3例尿失禁患者同时行尿道后壁折叠缝合（Kelly），绝经后患者根据患者要求处理双侧附件。

1.2 选择及排除标准

选择标准：①适应证：中盆腔器官脱垂患者，术前POP-Q分度为Ⅱ～Ⅳ度，合并前、后盆腔器官脱垂Ⅱ～Ⅳ度患者，要求手术治疗。②方案知情选择。患者了解各种相关手术方案，同意此种术式，并签署手术同意书。③有性生活要求。

排除标准：有阴式手术及腹腔镜手术禁忌证。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备

术前常规检查；专科检查阴道分泌物、宫颈液基细胞学检查；排尿日记及盆底超声检查。内科疾病治疗平稳患者，术前阴道准备3 d。阴道粘膜萎缩严重患者术前阴道局部应用雌激素。

1.3.2 手术经过

患者取膀胱截石位，先行阴式全子宫切除+阴道前壁修补，将裁剪好的15 cm×10 cm 强生网片呈Y 型，以（4 号丝线）分别缝合固定在阴道前后壁上1/3，经阴道将网片另一端送入腹腔内，可吸收线缝合阴道顶端切口，再行阴道后壁修补+会阴体修补术，改小截石位，置入腹腔镜处理双侧附件，于右侧输尿管、右侧骶韧带内侧及结肠间打开后腹膜，暴露骶骨岬及骶前血管，将网片另一端以7 号丝线缝线固定于骶岬前无血管区前纵韧带处。使得阴道顶端距处女膜6～8 cm，网片无张力缝合。缝合后腹膜包埋网片。

1.3.3 术后处理

术后抗生素预防感染治疗48 h，术后72 h 拔除导尿管，术后第1 天起应用低分子肝素钙，共3 d。术后1、3、6 个月及每年随访。术后3 个月内避免腹压增加的活动，如提重物、长期咳嗽、便秘等。

1.4 观察指标

手术时间、术中出血量、术后住院时间。术后随访，如排尿异常、网片暴露、血栓性疾病、疼痛等。术后3 个月脱垂器官POP-Q 分期≥Ⅱ期为手术失败或复发。

1.5 统计学方法

用Excel、SPSS 19.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

18 例患者中，手术时间（140.00±41.21）min，出血量（71.11±34.96）mL，术后住院时间为（7.944±3.811）d。术前与术后3 个月各解剖位点位置比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），无手术失败或复发，见表1

表1 手术前后POP-Q 评分比较cm）

表1 手术前后POP-Q 评分比较cm）

项目 Aa Ba C D Ap Bp术前 2.25±1.62 3.56±2.12 2.57±3.62 2.56±1.62 1.30±0.20 2.30±1.20术后 -2.46±0.32 -2.77±0.22 - -7.12±1.11 -2.76±0.22-2.56±0.32 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 手术并发症

18 例患者均无膀胱及肠管等损伤、无局部血肿、无大出血、无尿潴留等。有1 例患者术后9 d 出现轻度脑梗塞症状，治疗1 周好转。

2.3 术后随访

18 例患者术后3 个月至3 年随访，未发现阴道内网片暴露，1 例患者自觉左下腹不适，能耐受。术前轻度尿失禁患者术后好转，无新发尿失禁，无手术失败或复发病例。恢复性生活患者18 例，患者无局部疼痛感，因脱垂不适感好转。

3 讨论

盆腔器官脱垂是阴道和子宫的一个或多个部位的下降：阴道前壁、阴道后壁、子宫（宫颈）或阴道顶端（子宫切除术后阴道穹隆）[2]。阴道子宫切除术和阴道顶端悬吊术结合阴道前壁和后壁脱垂修补术是治疗大多数子宫阴道和阴道前壁和后壁脱垂的有效方法。许多阴道前壁脱垂的妇女同时也有顶端脱垂，在修复阴道前壁脱垂的同时对阴道顶点进行再支持，可降低再次进行盆腔器官手术的风险[3]。

传统的手术阴道前后壁修补术，术后复发率高达12%～41%[4]，阴式手术术后阴道深度改变，影响性生活满意度；而全盆腔重建术手术后复发率低，但是阴道植入网片，影响阴道弹性，远期并发症较多，费用高，需慎重选择。腹腔镜骶前固定术所用裁剪网片价格中等，对中、重度的盆腔脱垂疗效好。

本研究是在原来传统阴式子宫切除+阴道前后壁修补+会阴体修补的基础上，同时进行腹腔镜骶前固定术纠正阴道顶端脱垂，同时修复前中后盆腔多部位盆腔缺陷，并从盆底的三个水平进行修复，可以减少术后盆底脱垂复发。

腹腔镜骶前固定手术，术中可以充分暴露骶岬，在其表面平坦处缝合网片悬吊阴道顶端。在高清腹腔镜下容易避开血管及输尿管。手术可能出现的并发症有骶前血管损伤、血肿、输尿管、肠管等损伤、肠梗阻和感染等，远期并发症有网片暴露侵蚀、疼痛、感染、复发、新发尿失禁和排便异常等。

本研究为传统阴式手术联合腹腔镜阴道骶骨固定术，将2 个手术优势结合，围手术期无严重并发症，术后随访3 个月至3 年随访，Aa、Ba、C、Ap、Bp 位点均较术前有显著改善，治愈率为100%，随访期内无失败及复发。术前自觉不适症状好转。

有报道腹腔镜术后患者压力性尿失禁发生率增加[5]，术前需详细询问病史，盆底超声检查，必要时行尿动力学检测。本研究术前诊断为轻度压力性尿失禁3 例，术中加行Kelly术，尿失禁缓解，其余患者术后无新发尿失禁发生。

总之，传统阴式手术联合腹腔镜阴道骶骨固定术治疗中盆腔器官脱垂合并阴道前后壁脱垂术疗效肯定，无严重并发症，远期疗效需进一步观察。