胡海晴

【摘要】目的 探討互联网+家庭参与式个案管理对糖尿病肾病患者自我管理能力生活质量、血糖水平和肾功能等健康管理效果的影响。方法 选取我院内分泌肾内科2017年01月～2019年12月80例糖尿病肾病患者，随机均分为对照组和观察组各40例。对照组给予糖尿病肾病住院期间常规宣教和出院指导干预，观察组在对照组干预基础上实施互联网+家庭参与式个案管理模式。干预周期自患者入院起至出院后3个月，对比两组干预前后糖尿病自我护理行为（SDSCA量表）、生活质量（SF-36）、血糖水平（空腹血糖FPG、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白HbAlc）和肾功能生化指标（尿微量蛋白/肌酐ACR）。结果 干预前，两组患者血糖水平及肾功能指标FPG、2hPG、HbAlc及ACR比较均无明显差异，差异无统计学意义（P>0.05）;干预后，观察组FPG、2hPG、HbAlc及ACR均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组SDSCA、SF-36评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对糖尿病肾病患者实施互联网+家庭参与式个案管理干预，患者自我管理能力及生活质量明显提升，血糖水平和肾功能指标明显改善。

【关键词】互联网+;家庭参与式;个案管理;糖尿病肾病;健康管理

【中图分类号】R194 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.9..03

Influence of Internet + family participatory case management

on health management of patients with diabetic nephropathy

HU  Hai-qing

（Department of Endocrinology and Nephrology，Jiawang District People's Hospital，

Jiangsu Xuzhou 221011，China）

【Abstract】Objective   To explore the impact of Internet + family participatory case management on the self-management ability，quality of life， blood sugar level and renal function of diabetic nephropathy patients.Methods   Eighty patients with diabetic nephropathy from January 2017 to December 2019 in our department of Endocrinology and Nephrology were randomly divided into a control group and an observation group of 40 cases.The control group was given routine propaganda and hospitalization intervention during the hospitalization of diabetic nephropathy.The observation group implemented an Internet + family participation case management model based on the intervention of the control group.The intervention period is from the patient's admission to 3 months after discharge， comparing the two groups before and after intervention of diabetes self-care behavior （SDSCA scale），quality of life （SF-36）， blood glucose levels （fasting blood glucose FPG，2h postprandial blood glucose，glycated hemoglobin HbAlc） and biochemical indicators of renal function （urine microprotein / creatinine ACR）.Results   Before intervention，there was no significant difference in blood glucose levels and renal function indexes FPG，2hPG，HbAlc and ACR between the two groups （P>0.05）;after intervention，FPG，2hPG，HbAlc and ACR in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）;The SDSCA and SF-36 scores of the observation group were significantly higher than those of the control group （P<0.05）.Conclusion   The implementation of Internet + family participation case management interventions for patients with diabetic nephropathy has significantly improved the self-management ability and quality of life of patients， blood glucose levels and renal function indicators have been significantly improved.

【Key words】Internet+;Family participation;Case management;Diabetic nephropathy;Health management

糖尿病肾病（diabeticnephropathies，DN）是糖尿病患者随着病程的延长而逐渐出现大血管和微血管临床病变的一种慢性的并发症[1]。无论是1型糖尿病还是2型糖尿病都有可能并发这种慢性并发症。大概有30%的1型糖尿病和20%～50%的2型糖尿病患者容易发生糖尿病肾病，很多糖尿病肾病患者早期无明显临床症状，患者对自我健康管理不够重视，因而可加快疾病进展而演变为终末期肾病，严重危害患者预后和生存质量[2-3]。当前，基于互联网的高效、便捷的信息平台管理成为糖尿病健康管理的新手段，联合家庭参与式管理模式，可更好的促成患者良好生活方式的养成及自我管理行为的建立，从而延缓糖尿病并发症的发展，有效改善患者生活质量[4]。本研究对我院内分泌肾内科运用互联网+家庭参与式个案管理模式对糖尿病肾病患者进行健康管理的经验进行总结报道。

1 资料与方法

1.1  一般资料

选取徐州市贾汪区人民医院内分泌肾内科2017年01月～2019年12月间收治的80例糖尿病肾病患者，随机均分为对照组和观察组各40例。纳入标准：（1）患者年龄≥18周岁，符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准且合并高血压;（2）纳入患者符合早期糖尿病肾病标准（随机尿蛋白阴性、随免疫比浊法机ACR检测值在30～300 μg/mg[5]。排除标准：（1）患者及家属存在沟通交流障碍，不能熟练使用智能手机;（2）合并认知或精神障碍性疾病;（3）罹患恶性肿瘤，合并不稳定的心脏疾病及活动性肝病等。对照组男24例，女16例;年龄27～75岁，平均（49.58±8.15）岁;糖尿病病程8～22年，平均（12.32±4.27）年;合并高血压级别：1级（轻度）12例，2级（中度）21例，3级（重度）7例;受教育程度：小学及初中20例，高中12例，大专及以上8例;家庭参与：配偶陪护34例，其他家人陪护6例。观察组男25例，女15例，年龄26～77岁，平均（50.76±7.52）岁;糖尿病病程7～23年，平均（11.56±5.15）年;合并高血压级别：1级（轻度）11例，2级（中度）21例，3级（重度）8例;受教育程度：小学及初中21例，高中12例，大专及以上7例;家庭参与：配偶陪护35例，其他家人陪护5例。两组患者基本资料比较无明显差异，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  方法

1.2.1 对照组

患者入院后接受糖尿病肾病常规专科治疗及标准化糖尿病综合管理护理干预，由责任护士选择床边宣教、发放健康教育处方及小组讲座形式，进行糖尿病专科知识宣教，包括降糖药物口服、胰岛素治疗、血糖监测时间与频度、糖尿病饮食指导及体育锻炼方案等，患者陪护家属及照顾者共同接受宣教[6]。

1.2.2 观察组

实施互联网+家庭参与式个案管理模式：（1）患者入院时由责任护士负责收集一般资料，包括患者年龄、性别、病程、受教育程度、家庭参与人员、微信号、电话等信息，记录患者血糖水平及肾功能生化指标，包括尿微量白蛋白/肌酐（ACR）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）等。（2）在对照组常规糖尿病专科知识标准指导基础上，建立“互联网+家庭参与式个案管理”微信管理群，群管理人员由一名糖尿病省级专科护理人员承担，群内共同管理人员包括肾内科医师2名、经统一培训的糖尿病专科健康教育护士4名、营养科医师1名。患者及陪护人员或照顾者均通过微信群二维码扫描加入到本研究专用微信管理群，群管理员将进群接受健康教育人员进行登记分组管理[7]。（3）每日群内发送2次以上文字、图片、语音形式的糖尿病肾病防治与管理建议知识，宣讲糖尿病并发症的防治及自我护理知识，指导家属配合并督促患者加强饮食与体育锻炼的自我管理要点，拍摄并上传血糖和尿蛋白监测方法和频度的微视频，供群内患者及家属观看学习。微信管理群内医护人员分组轮流在微信平台内与患者及时互动，对患者提出的问题进行解答，对执行不到位的环节给予重点讲解指导。（4）患者出院后3个月持续通过微信群进行干预、评估、反馈和指导，督促患者健康行为和习惯的养成。

1.3  观察指标

（1）自入院开始干预至出院3个月后，观察对比两组患者空腹和餐后血糖水平及肾功能指标（FPG、2hPG、HbA1c、ACR）。（2）运用糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）[8]和简易生活质量量表（SF-36）[9]对比两组患者干预后的自我管理能力和生活质量。SDSCA量表包括11个条目，总分0～28分，得分越高说明自我管理行为越好。SF-36量表包括躯体功能、角色功能、社会功能和情感功能等内容，单项0～100分，得分越高说明生活质量越高。

1.4  统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料采用[n（%）]表示，采用x2检验。计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 結 果

干预前，两组患者血糖水平及肾功能指标FPG、2hPG、HbAlc及ACR比较均无明显差异，差异无统计学意义（P>0.05）;干预后，观察组FPG、2hPG、HbAlc及ACR均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组SDSCA、SF-36评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1和表2。

3 讨 论

糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏微血管损害并发症，发生后常呈进行性发展而难以治愈，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因。糖尿病患者通过改善和提高生活方式及自我管理行为，可延缓糖尿病肾病的进展。专业的饮食、运动和药物治疗及血糖水平和肾功能指标检测等方面的自我管理指导，对延缓和控制糖尿病患者肾病演变进展具有关键作用[10]。

当前临床医疗工作模式下，传统的健康教育宣教形式多以患者住院期间发放资料和宣讲为主，时间和场地均受限制，短時间内的授课形式通常很难达到教育目的，患者出院后的随访就诊和面对面接受健康教育的机会就更显不足[11]。基于4G网络多媒体迅猛发展的时代背景下， 近年来智能手机和无线网络被广泛普及和覆盖，微信功能成为国人中普及的即时通讯工具， 也成为方便快捷的获取图片、文字和音视频信息的最常用途径，包括老年人在内的各个文化层次人群均可熟练使用[12]。微信功能作为基于互联网+的新健康管理媒介而被大家广泛探索和应用，通过多媒体信息平台对慢性病患者进行高质量和及时的管理干预，具有方便、快捷、广泛、高效和可及性的优点，患者通过高频次的专业信息源接收健康管理知识，可有效纠正其错误观念，不断强化刺激其行为改变的意识，从而有助于糖尿病肾病患者更好的掌握血糖自我控制和监测知识和技能，有效预防和延缓血管病变的发生与进展，维持高水平的生活质量[13-15]。

本研究中， 观察组患者住院治疗期间开始接微信平台健康管理干预，家属同时参与，出院后持续接受微信群管理干预。出院3个月的观察结果显示，说明互联网+家庭参与式个案管理模式对糖尿病肾病患者自我管理能力、生活质量、血糖水平和肾功能等健康管理效果均有较大影响，适用于对糖尿病肾病等慢性病患者健康管理的广泛推广。

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