李贞 沈建平

【摘要】仲景在《金匮要略》中首次正式提出“胸痹”病名，并指出其病机为阳微阴弦，属本虚标实之证。本虚即胸阳不振，标实即阴寒、痰浊、水饮、瘀血等痹阻胸阳，二者相合，发为胸痹。本文以温法为中心，结合近年来的文献研究，通过对“温法治胸痹之标”和“温法治胸痹之本”的机理阐述，初步探讨温法在胸痹治疗中的重要地位，为临床治疗胸痹提供一定的依据，即治胸痹当用温法。

【关键词】胸痹;阳微阴弦;温法;中医药疗法

【中图分类号】R256.22 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.9..02

Warm method should be used to treat chest obstruction

LI  Zhen1， SHEN  Jian-ping2*

（1.Nanjing University of traditional Chinese medicine，Jiangsu Nanjing 210005，China;

2.Jiangsu integrated hospital of traditional Chinese and Western Medicine Affiliated

to Nanjing University of traditional Chinese medicine，Jiangsu Nanjing 210046，China）

【Abstract】Zhongjing first put forward the name of thoracic obstruction in Synopsis of Golden Chamber and pointed out that the pathogenesis of the disease is weak pulse at Yang and stringy pulse at Yin which is the evidence of the deficiency in origin and excess in superficiality.The former is thoracic Yang deficiency and the latter means Yin-cold，phlegm-turbid，water-drinking，blood-stasis and other obstruction of thoracic Yang.They form thoracic obstruction together.The article takes warming method as the starting point and the paper which combines with literature research in recent years is preliminarily aimed at discussing the important position of warming method in the treatment of thoracic obstruction by interpreting the mechanism of “warming method for the origin and superficiality of thoracic obstruction”.In summary，the article aims to provide a certain basis for clinical treatment of thoracic obstruction and the key content of it is that warming method should be used in treating thoracic obstruction.

【Key words】Thoracic obstruction;Weak pulse at Yang and stringy pulse at Yin;Warming method;TCM treatment

冠心病是指冠狀动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病[1]。中医本无“冠心病”的概念，因其临床上常表现为“心悸气短、胸部憋闷、甚则心痛彻背、背痛彻心”，故将此病归属于中医“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”的范畴。目前，西医治疗胸痹多以抗血小板聚集、调脂稳定斑块、扩张血管及介入治疗为主，但实际临床中仍有不适宜介入治疗或治疗后仍有胸痛症状的患者。中医药疗法以“辨证论治”为特点，在治疗胸痹方面有独特的优势。而胸痹的中医药疗法又以温法为要，本文以胸痹病机为出发点，初步探讨温法在胸痹治疗中的重要作用。

1 胸痹的病机

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”张仲景以脉测证，指出胸痹病机关键在于阳微阴弦，即本虚标实之证。阳微即寸口脉沉而细，指上焦阳气不足，胸阳不振;阴弦即尺脉弦紧，指阴邪内盛。胸痹的发病基础是胸阳不振，在此基础上，阴邪干犯，尤其是脏腑功能失调所产生的病理产物如寒饮、痰浊、瘀血等痹阻胸阳，心脉不通是发病的重要条件[2]。若胸阳不振，阴寒之邪乘虚而袭，痹阻胸阳，胸阳失旷，即成胸痹。胸阳痹阻，痰浊内生，在阴寒、痰浊的基础上，经络阻滞，血行不畅，又可逐渐形成瘀血。阴寒、痰浊、瘀血等互为因果，形成恶性循环。而阴邪的干犯，又可进一步损伤胸阳，致胸痹愈益加重。《医门法律》云：“胸痹总因阳虚，故阴得乘之。”由此可知，胸痹之本在于胸阳不振，同时以阴寒、痰浊、水饮、瘀血等为主要病理因素，故治胸痹还需用温法，以期标本兼治。戴芝兰[3]以温阳法为主治疗胸痹取得良效，王姿谕[4]通过大量文献研究总结出“温法”已成为治疗“胸痹心痛”的根本大法。此外，脾为后天之本，肾为先天之本，心阳不振与脾肾密切相关，因此，以温补脾肾来论治胸痹的医家不在少数，且疗效可观。

2 温法治胸痹之标

2.1  阴寒—温阳散寒

《素问·调经论》曰“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能留，温则消而去之”，因寒所致的疼痛宜用温法。《黄帝内经》“寒者热之”和《神农本草经》“疗寒以热药”均表明治疗寒证当以温阳为主，即用温热性质的药物助阳化气，祛除寒邪。《金匮要略》有言“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”，乌头、附子均为辛热之品，能上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，散寒止痛。干姜、蜀椒入脾胃，温中散寒，而赤石脂性涩，能收敛阳气，全方配伍，共奏温阳散寒之效。

2.2  痰浊、水饮—温阳利水

《金匮要略》提出：“病痰饮者，当以温药和之。”首先，饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行。其次，从“温药”自身来看，“温药”指甘温、苦温、辛温之品。甘温药物能补能和能缓，以“补阳”治本虚，达到温阳化饮的目的;辛温药物能散能行，以“发汗利水”治标实，达到行散水湿的目的;苦温药物能燥湿化饮，得温则行之。温阳利水法既给饮邪以出路，同时又可绝痰饮滋生之源，达到事半功倍之效。

2.3  瘀血—溫阳活血

《难经》云：“血得温而行，得寒则凝。”血液的正常运行不仅有赖于气的推动，也依赖于气的温煦。因寒为阴邪，其性凝滞，寒邪侵袭血脉，瘀血阻滞，不通则痛。如有用参附汤合血府逐瘀汤加减治疗典型胸痹患者，并取得显著效果[5]。温阳活血法是临床上治疗胸痹的重要方法之一，常将辛温通阳药与活血化瘀药配伍并酌情加减。阳气充足则血流通畅，胸痹自除。

3 温法治胸痹之本

3.1  温补心阳

《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”由此可知，阳气对于维持人体生命活动发挥着巨大的作用，而心为君主之官，阳中之阳，心阳的充盛与否直接关系着机体的盛衰。张仲景指出胸痹病机为阳微阴弦，阳微主要在心阳不足。心阳具有温煦的作用，心阳亏虚则阴寒易生。心主血脉，心阳是血液循环动力之源，心阳不足则血脉瘀阻。血不利则为水，且心阳不足则温化无权，水饮易生，形成痰饮。三者均可进一步损伤心阳，使胸痹加重。因此，温补心阳是治疗胸痹的关键。桂枝甘草汤是《伤寒论》温补心阳之主方，方中桂枝味辛性温，入心通阳，炙甘草甘温，益气补中，两药相配，辛甘化阳，补益心阳。樊来应[6]通过研究证明，桂枝甘草汤对改善胸痹患者临床症状具有良好效果。

3.2  温补脾阳

《素问·平人气象论》言：“胃之大络名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，具动应衣，脉宗气也。”虚里即心尖搏动处，为胃之大络、宗气所聚之处。从结构看，脾胃阳气充足对心脉正常运行意义重大。且心属火，脾属土，五行上心脾为母子关系，若子病及母则脾胃之病变波及心。生理上，脾胃为后天之本、气血生化之源。正如《素问·经脉别论》所言“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，脾胃生理功能正常对于维持心脉的正常运行发挥重要作用。《素问·太阴阳明论篇第二十九》指出：“今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利”。因此，从病理来看，若脾阳不足则气血生化失源，宗气化生不足直接导致心气鼓动无力，脉道不利，心脉瘀阻，不通则痛。同时脾胃阳虚致营血化生不足，心血不足则血脉失养，不荣则痛。而脾主运化水液，脾阳受损则水饮内停，寒饮上犯痹阻胸阳亦可发为胸痹。正如《慎斋医书》所言“诸病不愈，必寻到脾胃之中，万无一失”，周克义老先生认为治疗胸痹当以“健脾温阳”为本[7]。国医大师路志正通过温中阳治疗胸痹，获得良效[8]。

3.3  温补肾阳

肾为先天之本，肾阳为一身阳气之根本，肾阳亏虚则心阳不足，因此肾阳在胸痹发病中的作用不可忽视。且胸痹患者多年过半百，肾气渐衰，肾阳不充，易致心阳亏虚，血行不畅发为胸痹[9]。另一方面，肾主水，肾阳亏虚则气化不利，水饮内停，痹阻胸阳则发为胸痹。因此，临床上当以补肾启关、温补肾阳为要治疗水饮上犯之胸痹[10]。综上可知，肾主水且肾为阳气之根，因此胸痹的治疗还应重视温补肾阳。肾阳充足则心阳振奋，鼓动有力，心脉运行通畅;肾阳隆盛则化气利水，水饮自消，不得上犯。如韩禅虚教授治疗冠心病重视温补肾阳，常以附子汤为主方取得良好疗效[11]。

4 结 语

仲景言胸痹病机在于阳微阴弦，属本虚标实之证。胸痹的发病基础为胸阳不振，病理因素以阴寒、痰浊、水饮、瘀血为主。《血证论》言“心为火脏，烛照万物”，《素问·刺法论》又有“正气存内，邪不可干”之说，由此可知，心阳的充足与否是胸痹发病的关键，且心阳与脾肾二脏阳气密切相关，无论是直接温补心阳，还是补益脾肾二脏阳气，最终都是为了助阳益心，治胸痹之本。而由上文可知，对于胸痹病理因素的祛除亦当以温法为要。温法为中医八大治法之一，既能助阳扶正治胸痹之本，又能逐阴祛邪治胸痹之标，故治胸痹当用温法。

参考文献

[1] 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准：中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：30.

[2] 曹忠义，邢秀华.冠心病重视温阳治疗探析[J].四川中医，2001，19（3）：14-15.

[3] 戴芝兰.温阳法为主救治冠心病的经验体会[J].江苏中医，1995，16（1）：5-6.

[4] 王姿谕，张明雪.温法在冠心病治疗中的应用[J].辽宁中医杂志，2016，43（3）：654-655.

[5] 朱彦政.温阳活血法治疗胸痹浅析[J].陕西中医，2009，30（11）：1567-1568.

[6] 樊来应.桂枝甘草汤治疗胸痹疗效观察[J].辽宁中医杂志，2005，32（3）：221.

[7] 姜昌荣，周克义.从脾胃论治冠心病[J].当代医学，2018，24（28）：185-186.

[8] 李金懋，李   平.国医大师路志正补益法治疗胸痹心痛经验撷英[J].世界中西医结合杂志，2019，14（6）：758-760.

[9] 王   进，王晓东，双晓萍，等.从阳微阴弦探讨补肾温阳法治疗胸痹[J].中西医结合研究，2017，9（4）：219-220.

[10] 林辉辉，刘中勇.补肾启关治胸痹[J].中国民族民间医药，2015，24（14）：154.

[11] 李   杰.韩禅虚教授应用温肾之法治疗冠心病临床经验[J].天津中医药，2016，33（2）：68-70.

通讯作者：沈建平，男，江苏南京人，心内科，主任医师，E-mail：sjpcn63@126. com。