张金芳，张立欣，杨素霞，王 强，陈 潍*

(1.河北医科大学第一医院 皮肤科，河北 石家庄 050011；2.石家庄市中医院皮肤科，河北 石家庄 050051；3.平山县医院，河北 石家庄 050400；4.石家庄市中医院 中西医结合高血压病科，田淑霄名老中医传承工作室，河北 石家庄 050051)

1 病名演变

2 病因

古代医家对于黄褐斑的病因病机认识起源于春秋战国，奠基于汉晋隋唐，完善于宋元明清。随着时代及经济的发展，对于黧黑斑的认识也逐渐的系统全面[9]。

2.1 风邪

《诸病源候论》云：“面黑皯者，或皮肤受风邪，皆令血气不调致生黑皯。”[4]《医学入门》等亦有“凡风客皮肤，痰渍脏腑，则面皯黯”的相关记载。风为百病之长，性清扬开泄，易袭阳位，头面部为诸阳之汇，阳气最盛，故伤于风者，上先受之，腠理受风，水道不通，气血不和，不能荣于面部而生斑。正如《女科百问·第四十问》曰：“面黑皯者……或腠理受风致血气不合，或涩或渴不能荣于皮肤，故变生黑皯。”[10]故治疗药物中会选祛风药，祛风药大多辛散轻扬，主入肺经、膀胱经，偏行肌表，具有发散表邪、升举阳气、温经通络，使气血上荣于面的作用[11]，同时与肺主皮毛的理论相对应，从皮毛论治色斑。

2.2 燥邪

《素问·至真要大论》曰：“燥淫所胜，则雾雾清暝，民病喜呕，呕有苦，善太息，心胁痛不能反侧，甚则嗌干面尘。”[12]燥为秋季主气，与肺相应，燥邪干涩最易损耗肺津，影响肺之宣降。肺属金，肝胆属木，“燥金淫盛于上，则木气受克，其在于人，则肝血受伤”，皮毛失养，表现在面部则为面尘。清何梦瑶的《医碥》指出：“面尘，阳气郁滞则无光，水涸则不润，故晦暗如蒙尘土，宜疏肝、清肺、滋肾。”[13]同时张秉成在《成方便读》中曰：“阳明主津液，胃者五脏六腑之海……胃中津液一枯，则脏腑皆失其润泽。”[14]阳明为多气多血之经，喜润恶燥，燥邪伤津，会因津液不能濡养、湿热蕴结肠胃，导致面部枯槁生斑。

2.3 痰饮

《神农本草经疏》曰：“由于脾胃寒湿生痰，或饮食失节，以致脾气不利，壅滞为痰，浓厚胶固，甚至流于经络，及皮里膜外。”[15]痰饮既是病理产物，又是致病因素。《三因极一病证方论》云：“人之有痰饮者，由荣卫不清，气血败浊，凝结而成也。”水谷不能正常化为精微以养荣，却化为人体不能利用的痰饮之邪。《诸病源候论》云：“五脏六腑十二经血，皆上于面。”[4]水湿痰饮停滞，阻滞气机，凝涩血运气血不能上荣于面，故《张氏医通》曰：“痰饮积脏腑，则面黯。”[16]通过祛湿化痰，可以重新调整气机循环，美容养颜。

2.4 瘀血

早在《内经》就已认识到面色之荣枯与脏腑气血的变化关系密切。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六五络，其血气皆上于面而走空窍。”《灵枢·经脉》云：“血不流则髦色不泽，故其面黑如漆柴者。”《难经·二十四难》曰：“脉不通则血不流，血不流则色泽去，故面黑如黧。”[17]明确提出瘀血是黄褐斑主要诱因之一。血主濡之，若各种原因导致血流失畅，瘀血阻滞体内，瘀血不行，则新血不生。故久瘀之人，常表现出面色黯黑。诚如《普济方》所云：“面上黯，此由凝血在脏。”[18]活血化瘀为黄褐斑常用治疗方法。

2.5 劳倦

劳倦包括劳力过度及房劳过度。劳力过度，又称为“形劳”，劳伤形体而积劳成疾，或是病后体虚，勉强劳作而致病。劳伤筋骨，肝在体合筋，肾在体合骨，肝肾同源，故形劳易致肝肾不足。房劳过度，又称“肾劳”，是指房事太过，或妇女早孕多育等，耗伤肾阴、肾气而致病。肝藏血，肝血不足，则头面失养，面尘晦暗。“肾病者，颧与颜黑”[2]，肾在色为黑，肾气虚弱，则真脏色见，故面黑。《普济方》云：“凡人年四十以上。日久多言以致虚损，面色黧黑。”[17]《内经》曰：“肾病面黑如柴。”[2]《外科正宗》曰：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。”[5]《医碥》曰：“面上黧黑斑，水虚也。”[13]肾阴亏虚，则水亏不能制火，虚火上炎，以致火燥结成黑斑。

2.6 七情内伤

2.7 饮食不节

《诸病源侯论》云：“饱食而坐，不行步，有所作务，不但无益，乃使人得积聚不消之病，及手足痹，面目黧皯。”[4]另有 “夫人之脸皮毛肤，皆属太阴脾胃二经，谓土生金之故耳。盖因过食厚味醇酒，以致胃火上升，面生斑点”之说。饮食不节，损伤脾胃，健运失常，水湿内停上泛头面，气血雍滞，不能润泽颜面，故见面色晦暗不华，色如尘垢。

3 病机

《灵枢》云：“视其外应，以知其内者，当以观外乎诊于外者，斯以知其内，盖有诸内者，必形诸外。”中医认为黄褐斑的发生与足厥阴肝经、足太阴脾经、足少阴肾经关系最为密切，肝脾肾功能失司，气血失常，瘀血内生，血不上荣面部而成色斑。

3.1 肝郁

3.2 脾虚

脾为后天之本，主运化饮食精华，为气血生化之源；肾为先天之本，主藏生殖之阴精，故脾肾常相互作用，以维持人体的生命活动。各种原因导致脾胃损伤，气血化生不足，或脾失统摄，血不循常道，不能上荣于面；或脾失健运，不能转输水谷精微，湿邪阻滞，凝而成痰，阻遏气机，气血凝滞颜面而成色斑。“久病及肾”，肾阴亏虚，诚如《外科正宗》曰：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。”[5]故脾虚湿蕴为主症，兼有肝肾不足、肝郁气滞，健脾是基础[21]，常用方剂有四君子汤、参苓白术散、归脾汤、逍遥散等。

3.3 肾亏

肾为先天之本，肾藏精，肾主黑色，肾阴不足，水火不济，虚火上炎，面失所养而成本病。《医碥》曰：“面上黧黑斑，水虚也。”[13]《灵枢》亦曰：“肾病者，颧与颜黑。”[2]肾与五脏关系密切，所谓牵一发而动全身，久病及肾，肾虚影响波及肝、脾，而致人体阴阳失调，气血不和，气滞血瘀，不能上荣面部肌肤，而生黧黑斑。古人治疗黄褐斑重视先天之本，在调补先天的基础上气血同治、肝脾同调，从而确定了黄褐斑的主要治法为调补肝肾，兼顾行气活血化瘀[22-23]。

4 结语

黄褐斑古籍中多有描述，虽名字不同，但都体现了其“面部黑斑、皮肤黯晦无光泽”的特征。病因涉及风邪、燥邪、痰饮、瘀血、劳倦、饮食不节、七情内伤等，与肝、脾、肾三脏关系密切，肝郁、脾虚、肾亏为主要病机，终致气血不和，瘀阻脉络，使面肌失于气血荣润而生色斑。临证过程中遣方用药应充分考虑上述因素。